平成２８年
小郡市長
平
安
正
知
月
様
ふりがな
申込者
氏名
公 募 委 員 申 込 書
下記のとおり、小郡市協働のまちづくり会議委員に申し込みます。
１
住
所
小郡市
２
電話番号
３
性
４
生年月日
５
現在の職業
６
応募理由
７
その他特記事項
別
男
年
・
月
女
日
（
歳）
≪応募・問い合わせ先≫
小郡市協働推進課コミュニティ推進係
☎0942-72-2111（内 252）
〒838-0198
小郡市小郡 255-1
FAX
0942-73-4466
E-mail: [email protected]
日

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