（第６号様式） 履歴書（代表者） （平成 年 月 日現在） ふりがな 氏 生年月日 名 ふりがな （〒 − ） 住所等 法人代表者 との関係 □ 親族（続柄 現在の職業 年 年 ∼ 年 年 ∼ 年 年 ∼ 年 年 ∼ 年 年 ∼ 年 年 ∼ 年 年 ∼ 年 年 ∼ 年 年 ∼ 年 年 ∼ 年 年 ∼ 年 月 その他（ ） 略歴（社会福祉事業歴・地域代表歴も必ず記入してください） 間 社会福祉事業従事期間に「○」をつけること↓ 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 社会福祉事業 関係資格等 □ 賞罰等 期 月 ） （第６号様式） 役員名簿 （平成 年 （ふりがなを付すこと） 役職 氏 名 月 年齢 日現在） 役員間の親 族関係等 社会福祉事業従事歴 （有の場合は事業名を 記入） 現在の職業 （職歴） 賞罰等 他法人との役員の兼務 （有の場合は法人名を記入） 代表者 理 事 監 事 ※「役員間の親族関係等」 ：各役員について、親族その他特別の関係（６親等内の血族、配偶者、３親等内の婚姻）がある者が含まれている場合は、 その関係を具体的に記入してください。 ※「他法人との役員の兼務」 ：他の法人の役員を兼務している場合は、当該法人名を記入してください。 ※ 適宜欄を追加してください。
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