Universität zu Köln Zentrum für LehrerInnenbildung Albertus-Magnus-Platz 50923 Köln Härtefallantrag Name: Vorname: Matrikelnummer: E-Mail: Telefon: Ich beantrage die Anerkennung als Härtefall im Rahmen des Praxissemesters. Folgendes trifft zu: Chronische Erkrankung Einzureichende Unterlage(n): fachärztliches Gutachten. Das Gutachten muss eine nachvollziehbare Begründung enthalten. Behinderung Einzureichende Unterlage(n): Schwerbehindertenausweis im Original oder in beglaubigter Kopie. Betreuung minderjähriger Kinder Einzureichende Unterlage(n): Meldebescheinigung aus der die gleiche Wohnanschrift hervorgeht (Einwohnermeldeamt) oder Nachweis der Sorgeberechtigung (Jugendamt). Verantwortung oder Mitbetreuung für anerkannten Pflegefall Einzureichende Unterlage(n): Bescheinigung über die Pflege, ausgestellt durch die Kranken-/Pflegeversicherung. Mitgliedschaft im Olympiakader Einzureichende Unterlage(n): Es ist eine aktuelle Bescheinigung des jeweiligen Bundesfachverbandes des Deutschen Olympischen Sportbundes über die zugehörigkeit zu einem auf Bundesebene gebildeten A-, B-, C- oder D/C-Kader im Original oder in beglaubigter Kopie vorzulegen. Ort, Datum Unterschrift der/des Studierenden * Der Antrag inklusive der entsprechenden Nachweise muss spätestens bis zum 08. April 2016 im ZfL-Prüfungsamt vorliegen. Sollte der Antrag bis dahin nicht vorliegen, können Sie nicht am Härtefallverfahren teilnehmen. Mit Ihrer Unterschrift willigen Sie in die Verarbeitung, Speicherung, Übermittlung und Nutzung Ihrer Daten im Zusammenhang mit der Platzvergabe im Praxissemester (Webportal PVP) durch das Zentrum für LehrerInnenbildung der Universität zu Köln ein. PA Hfa_ZfL_022016.pdf Seite 1 von 1