Felix Stutz Dr. med. dent. Fachzahnarzt Oralchirurgie Frauenfelderstr. 124 8404 Winterthur Zahnmedizinische Hypnose und Kommunikation Telefon 052 245 12 21 Telefax 052 245 12 10 E-mail [email protected] www.dr-stutz.ch Bitte nehmen Sie sich die Zeit, in Ruhe folgende Fragen zu beantworten. Gern unterstütze ich Sie bei offenen Fragen. Alter: Geschlecht: männl. weibl. 1. Welche Veränderungen bezüglich Ihrer chronischen Schmerzen erwarten Sie durch die Anwendung von Hypnose? 2. Gibt es Erfahrungen von Entspannungstechniken ( Autogenes Training, Muskelrelaxation, Yoga, Tai Chi, Craniosacraltherapie o.a. ) vor oder während Ihrer Symptomatik? 3. Wie und wo können Sie sich entspannen bzw. fühlen Sie sich wohl? 4. Hören Sie gern Musik und welche Musik hilft Ihnen, sich zu entspannen? 5. Glauben Sie, dass Sie eine oder mehrere psychologischen Ursachen für Ihren Schmerz kennen bzw. Sie das Auftreten des Schmerzes in Zusammenhängen wie z.B. Stress, Angst o.ä. sehen? © Dr.med.dent. Ute Stein, Berlin 6. Beschreiben Sie die Qualität Ihres Schmerzes (Zeit, Dauer, Intensität, Eigenschaften)! 7. Welche Schmerzmittel und wie viel nehmen Sie seit wann bzw. momentan ein? 8. Wieweit wünschen Sie sich eine Reduzierung der Dosierung? Geben Sie eine Zahl zwischen 0 (Nulldosis)und 10 (Maximaldosis) an! 9. Welche Gefühle verbinden Sie mit dem Auftreten Ihres Schmerzes und Ihrer Anspannung? 10. Hat der Schmerz eine Botschaft für Sie? 11. Beschreiben Sie bitte den Zustand Ihres körperlichen Wohlbefindens ohne Anspannung und Schmerz! © Dr.med.dent. Ute Stein, Berlin 2 12. Welche Gedanken sind Ihnen beim Beantworten der Fragen spontan durch den Kopf gegangen und erscheinen Ihnen hilfreich – oder nicht? 13. Sind Sie in fachärztlicher/ psychotherapeutischer Behandlung wegen Ihres Schmerzes? Gab es Klinikaufenthalte in sog. Schmerzkliniken? 14. Gibt es eine Tätigkeit oder eine Fähigkeit in der Sie sich besonders kompetent und sicher fühlen. © Dr.med.dent. Ute Stein, Berlin 3
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