W W W. P R O M E D E N T. D E INFORMATIONS- UND ANAMNESEBOGEN PERSÖNLICHE ANGABEN Bitte füllen Sie diesen Bogen möglichst gewissenhaft aus. Selbstverständlich unterliegen sämtliche Angaben der ärztlichen Schweigepflicht. PATIENT MITGLIED/VERSICHERTER Vor- und Nachname Vor- und Nachname Geburtstag (tt.mm.jjjj) Geburtstag (tt.mm.jjjj) Straße Beruf PLZ Arbeitgeber Ort Telefon Krankenkasse freiwillig versichert Mobil beihilfsberechtigt zusätzlich versichert FÜR PRIVAT VERSICHERTE Sind Sie im Basistarif versichert? E-Mail ja nein WAS FÜHRT SIE ZU UNS? WIE SIND SIE AUF UNS AUFMERKSAM GEWORDEN? Empfehlung Internet Gelbe Seiten Sonstiges Vor- und Nachname BITTE WENDEN W W W. P R O M E D E N T. D E ALLGEMEINE SITUATION JA ZAHN-MUND-SITUATION NEIN JA NEIN Sind Sie zur Zeit in ärztlicher Behandlung? Haben Sie gelegentlich Zahnfleischbluten? Mundgeruch? Hausarzt Hatten Sie schon eine Parodontosebehandlung? Wann? Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Haben Sie Interesse an einer Vorsorge gegen Karies/Zahnfleischrückgang? Sind Sie mit der Stellung, Farbe, Form Ihrer Zähne zufrieden? Haben/hatten Sie Schmerzen beim Mundöffnen, Gähnen oder Kauen? Sind einzelne Zähne besonders empfindlich? Welche? (Marcumar, Herz-ASS, etc.) Pressen oder knirschen Sie mit den Zähnen? Penicillinallergie? Sind Sie wegen Nackenverspannungen/Kopfschmerzen in Behandlung? Medikamentenallergie? Was ist Ihr besonderes Anliegen? Sonstige Allergien? Traten Nebenwirkungen durch zahnärztliche Spritzen auf? Herzerkrankung? Herzmuskelentzündung (Endokarditis)? Wann wurden die letzten Röntgenaufnahmen Ihrer Zähne gemacht? Bei welchem Zahnarzt? Hoher Blutdruck? FÜR PATIENTINNEN Niedriger Blutdruck? JA NEIN Blutgerinnungsstörung? Besteht eine Schwangerschaft? Schilddrüsenfunktionsstörung? WICHTIGE HINWEISE Diabetes? Infektionskrankheiten (HIV/Hepatitis/Tuberkulose)? Schlaganfall? Nierenerkrankung? Lebererkrankung? Sonstige Erkrankungen? Ort/Datum GEMEINSCHAFTSPRAXIS Dr. med. dent. Artur Weiß Dr. med. dent. Nadine Fertig Dr. med. dent. Stefan Scheuermann Dr. med. dent. Anna Lena Frick Dr. med. dent. Bettina Kriesche Dr. med. dent. Nikola Spohn Laura Weimer, Zahnärztin Tawfik Aazar, Fachzahnarzt für Oralchirurgie Dr. med. dent. Berno Langsch, Fachzahnarzt für Kieferorthopädie Dr. med. dent. Sara Hafner Dr. med. dent. Corinna Strohm Woche Wir weisen Sie darauf hin, dass durch Injektionen zur lokalen Betäubung die Verkehrstüchtigkeit im Straßenverkehr beeinträchtigt sein kann. Bitte teilen Sie uns Änderungen Ihres Gesundheitszustandes unverzüglich mit. Wenn während des Behandlungszeitraumes eine Schwangerschaft eintritt, teilen Sie uns dies bitte auch umgehend mit. Um Ihnen lange Wartezeiten zu ersparen, wird unsere Praxis nach dem Bestellsystem geführt, d.h. die vereinbarten Termine werden exklusiv für Sie reserviert. Sollten Sie einen reservierten Termin nicht wahrnehmen können, bitten wir Sie mindestens 24 Stunden vorher abzusagen. Sie erweisen uns und Ihren Mitpatienten damit einen großen Gefallen. Wir behalten uns vor die Ausfallzeit für nicht eingehaltene Termine in Rechnung zu stellen. Unterschrift Abstatt Rathausstr. 28 · 74232 Abstatt T 07062 902414 · F 07062 902415 Ellhofen Haller Str. 8 · 74248 Ellhofen T 07134 15133 · F 07134 10796 Neckarsulm Heiner-Fleischmann-Str. 1/2 · 74172 Neckarsulm T 07132 3406767 · F 07132 3406768 Neuenstadt Lindenplatz 3 · 74196 Neuenstadt T 07139 90630 · F 07139 9375835 Oedheim Schloßstr. 5 · 74229 Oedheim T 07136 964524 · F 07136 964525