┃社用欄┃ 株式会社 行 私は、貴社の特定口座約款の内容を理解し、特定口座の源泉徴収選択の内容を届出ます。 ※ 年の最初の売却注文または分配金等の受入れを行なった後は、 その年での変更を承ることはできません。 申込日：平成 年 月 日 セゾン投信 口座番号 お届印 フリガナ 生年月日 □大正 大正 □昭和 昭和 □平成 お 名 前 年 月 月 日 日 ご 住 所 都 道 府 県 ■ 次のいずれかの項目の□内に、 印をご記入ください。 □ 選択する 源泉徴収を 源泉徴収を 本年1 本年1月1日時点の 日時点の 居住都道府県 お届出のご住所と異なる場合のみご記入ください 私は租税特別措置法第37条の11の4第1項の適用を受けたいので、この旨届出ます。私は貴社が取扱いをする上場株式等の配当等につ き源泉徴収口座に設けられた特定上場株式配当等勘定への受入れを依頼し、租税特別措置法第37条の11の6第1項の適用を受けたいの で、同法第2項の規定に基づきこの旨を届出ます。 なお、この届出は私から同規定の適用を受けることを取りやめたい旨申し出ない限り、引き続き提出があったものとして取り扱って ください。 ※源泉徴収を「選択する」を選択された場合、特定口座内で投資信託の譲渡損失と分配金等を損益通算いたします。 ※本年1月1日時点の居住都道府県に記載がない場合は、お届出の都道府県と同一として取り扱いさせていただきます。 □ 選択しない 源泉徴収を 源泉徴収を 私は租税特別措置法第37条の11の4第1項およびの適用を受けることを取りやめたいのでこの旨届出ます。私は貴社が取扱いをする上 場株式等の配当等につき源泉徴収口座に設けられた特定上場株式配当等勘定への受入れをやめることを依頼し、租税特別措置法第37 条の11の6第1項の適用を受けることを取りやめたいので、同法第3項の規定に基づきこの旨を届出ます。 特定口座を開設する金融商品 取引業者の営業所等 特定口座に開設する勘定 所在地 名称 東京都豊島区東池袋３－１－１ セゾン投信株式会社 特定保管勘定 特定上場株式配当等勘定 本人確認 入力 承認１ 承認２ 通知 社 用 欄 2009年１2月
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