購入時の＜使用者＞用 サンプル ※貸ガレージの場合・・・ガレージの所有者又は管理会社にすべて記入押印してもらってください。 ガレージ（保管場所）の住所 保管場所使用承諾証明書 警察署長提出用 保管場所の位置 保管場所の使用者 自動車 の使 用の本拠 の位置欄と同じです 保管場所の契約者 駐 車 場 名 大阪府大阪市クルマ町1-2-3 枠番号（記号） 使用者と契約者の関係 〒 住所 氏名 ※氏名は購入時の使用者名を記載 ※住所は自宅又は実際に住んでいる住所 （＝使用の本拠の位置） 1．同じ 選択する 2．本支店 →通常はガレージ の契約者が使用者 本人となるので１ を選択 電話 3．親族 〒 4．その他 住所 ガレージの契約者 →通常は使用者本人で上記と同じとなり省略可 氏名 電話 使用期間 年 月 日 か ら 通常半年以上 年 月 日 ま で →以内の場合受付できない警察もある 上記のとおり自動車の保管場所としての使用を承諾したことを証明する。 駐 車 場 の 所 有 者 又 は 管 理 委 託 者 年 月 日 記入した日でOK 〒（ - ） ガレージ所有者 又は管理会社 住所 （ ） 局 番 氏名 印
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