コスモスポーツランドスポーツ安全保険会員申込書 ≪2 0 1 6年度≫ コスモスポーツランドにて練習走行される場合、スポーツ安全保険への事前加入を推奨しております。 2 0 1 6年度スポーツ安全保険は 2 0 1 7 年 3 月 3 1 日午後 1 2 時をもって満了となります。（コスモスポーツランドは冬期休業となりますので年内一杯の適用となります。）コスモスポーツランドは一団体としてこの保険に契約いたしましたので、コスモスポーツランドの構成員（会員）としてスポーツ安全保険にご加入いただくこととなります。＜注意事項＞ ※ 走行日当日の申込・即加入はできませんので必ず事前に加入手続きをお済ませ下さい。 ※ 原則として、走行日 5 日前まで（入金確認等、事務手続きの都合上）にお申込いただければ同週末の走行時には保険に加入済みとなります。 ■スポーツ安全保険■ 掛金大人：1,850 円大人（6 5歳以上）：1,200円子供（中学生以下）：800 円適用期間手続き完了日翌日午前0時∼2 0 1 7年3月3 1日午後1 2時 ■お申込方法■ ①下記、太枠内をご記入下さい。 ② または郵送またはメールに添付して申込書を送ってください。郵送：〒9 3 9 8 0 1 4 富山県富山市中川原新町7番地（株）O H I R A内コスモスポーツランド事務局 F A X:0 7 6 4 0 7 1 7 7 2 ③掛金をお支払い下さい。銀行振込または現金書留でご送金をお願いします。 ★振込手数料・現金書留時の費用はお客様にてご負担願います。 ★振込者名・現金書留発送者名は必ず、加入者ご本人名でお手続き下さい。また、代表者がお支払いの場合はその旨をご連絡の上、送金下さい。銀行振込先：富山信用金庫高原町支店（普）0 0 8 6 4 5 8 オオヒラヒロノリ注意！≫掛金の入金が確認でき次第の手続きとなります。コスモスポーツランドスポーツ安全保険会員申込書 ≪2 0 1 6年度≫ フリガナ：生年月日：（西暦）氏名：性別：（〒 − 男・女）年月日年齢：自宅T E L：携帯T E L：住所：メールアドレス：お支払い方法：（○で囲んでください）銀行振込・現金書留（コスモスポーツランド記入欄）受付日入金確認日手続完了日歳