平成28年度[三好ともいきスポーツクラブ]会員登録申請書 事務局記入欄 区分 申請年月日： 平成 年 月 日 １．新規 ２．継続 *いずれかを○で囲んでください フリガナ 性別 氏名 男・女 生年月日 西暦 年 月 日生 〒 － 現住所 電話番号（自宅or携帯） FAX 緊急連絡先：氏名 電話番号 同 意 書 本クラブの趣旨に賛同し、規約を遵守の上 会員登録を申請します。万一事故があった場合は、スポーツ安全保険適用範囲 に従い、一切本クラブには請求しないことに同意します。 平成 年 月 日 氏名 印 該当する箇所を○で囲むなど記入の上、合計金額(現金)を添えて申請してください。 個人会員 スポーツ安全保険 高校生以上65歳未満 65歳以上 １,８５０円 １,２００円 【個人情報の取扱いについて】 個人情報は、個人情報保護法及び関連法令に基づき適正に管理、保護し、目的以外の利用や、 第三者への情報提供は行いません。 キ リ ト リ 領収証 様 但し、平成28年度三好ともいきスポーツクラブ 「スポーツ安全保険」加入料 (住所)みよし市福谷町西ノ洞21番地233 東海学園大学三好キャンパス5号館2階 (電話)0561-36-6614 三好ともいきスポーツクラブ 理事長 島岡 清 平成 年 月 日
© Copyright 2024 ExpyDoc
