平成 28 年度 「静岡市環境大学」 受講 申込書
平成 28 年度 「静岡市環境大学」を受講したいので、下記のとおり申し込みます。
平成
年
月
日
（あて先） 静岡市長 田辺信宏
（ふりがな）
年齢
申込者氏名
性別
歳
男 ・ 女
〒
住
住
所
所
電 話 番 号
E-mail
勤務先・学校名
勤務先又は
学校名等
所 在 地
電 話 番 号
該当する要件に ○ つけてください。
受 講 要 件
１
一般
２
教育者（教員・教員養成）
３
企業
受講を希望
する理由
（４００字以内）
修了後に目
指す活動
（１００字以内）
※ 個人情報の取り扱い
申込者の個人情報は、申込者が参加者募集要項に規定する対象者であるかどうか、講義開催の
連絡等、講座運営に関する目的に使用し、これらの目的以外には使用しません。

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