別記第１３様式（第１２条関係） 札幌版次世代住宅設計適合審査軽微な変更届 年 月 日 適合審査機関 様 依頼者 住所 氏名 印 下記住宅について、札幌版次世代住宅性能評価に係る適合審査事務取扱要領第１２条 の規定に基づき届け出ます。 なお、この届出及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。 記 【計画を変更する住宅の直前の札幌版次世代住宅性能評価】 １ 設計適合証明書番号 第 号 ２ 設計適合証明書発行年月日 年 ３ 札幌次世代住宅基準における等級 ４ 一次エネルギー消費量（全体）の計算値 ５ 一次エネルギー消費量（暖房＋換気）の計算値 ６ 変更内容 月 日 次の事項に了承する場合は、□に✓を記入してください。 □上記の変更により、変更前よりも各断熱部位の熱貫流率の値、外皮平均熱貫流率の値 及び一次エネルギー消費量の値が大きくならないことが明らかであるため、軽微な変更 として届出をいたします。なお、札幌版次世代住宅工事適合証明書に記載する外皮平均 熱貫流率及び一次エネルギー消費量の値は、当該届出直前の設計適合証明書又は変更設 計適合証明書を交付した設計内容での値とすることを了承いたします。 ※受付欄 年 第 ※記事欄 月 日 号 係員印 注意）用紙の大きさは日本工業規格Ａ４とする。 ４ その他の依頼者１ 住 所 氏 名 印 電話番号 ５ ６ その他の依頼者２ 住 所 氏 名 電話番号 その他の依頼者３ 住 所 氏 名 電話番号 ７ 印 印 その他の依頼者４ 住 所 氏 名 電話番号 印
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