納税保証書 - 多治見市

様式第 155 号
納税保証書
収入
印紙
年
月
日
多治見市長
保証人
住所（所在地）
氏名（名称）
㊞
連絡先
保証人
住所（所在地）
氏名（名称）
㊞
連絡先
徴収の猶予
職権による換価の猶予
申請による換価の猶予
に係る以下の
納税者
滞納者
の次の市税等の金額を、私において（私ども保証
人連帯で）納税保証します。
住
所（所在地）
（特別徴収義務者）氏
名（名称）
納税者又は滞納者
対象
年度
納
付及
入び
滞
す納
べ処
き分
市費
税
等
年度
通知書番号
税(科)目
納期限
未納額
督促手数料
延滞金
（円）
（円）
（円）
( )
賦課
滞納処分費（円）
合
計
（円）
納付(入)すべき市税等のうち上記猶予を受けようとする金額（円）
納付(入)すべき滞納処分費のうち上記猶予を受けようとする金額（円）
備考
※ 印紙税法の規定により印紙税が課されます（印紙税法第 7 条別表第 1 第 13 号文書）
※ 保証人の印鑑証明書を添付してください
備考

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