（様式第５号） 食 品 等 試 験 依 頼 書 （宛先） 旭川市保健所長 太枠の中をご記入ください。 依頼年月日 年 月 日 （ふりがな） 依頼者名 （〒 － ） 依頼者住所 ［連絡先電話番号： （ ） － （内線） ］ 試験品名 試験種別 種 一 食 細 菌 試 験 別 般 単 細 験 価 件数 検査項目 金 額 2,750 円 円 大腸菌・大腸菌群試験 2,750 円 円 そ の 他 の 細 菌 試 験 5,090 円 添 及 加 物 試 追加 1 項目分( び 理 重 添 化 追加 1 項目分( 学 残 物 試 円 品 加 菌 金 留 属 農 等 薬 験 9,690 円 項目) 2,240 円 試 験 9,990 円 項目) 2,240 円 試 円 円 験 28,540 円 項目) 5,090 円 その他の理化学試験 5,090 円 追加 1 項目分( 2,240 円 円 12,270 円 円 16,000 円 円 試 験 追加 1 項目分( 項目) エンテロトキシン試験 放射性物質 放 射 能 核 種 試 験 円 合計金額 ※ 参考事項 円 衛生検査課 収受印
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