JACA No．11A 様式１ 燃焼性クラス認証試験 依頼書 会社名 所属 担当者 電話番号 FAX 番号 E-mail 項目 内容 依頼年月日 試験品名（型式等） 年 月 日 (ホームページ掲載しますので正確に記載のこと) 主な原料 目付重量（g/m2） 依頼内容の選択 １、新規 （〇をつける） ２、継続 （試験データは送付されません） ３、再試験 サンプル 150mm x 50mm 20 個 下記事項の確認 確認者 氏名 （サイン） 下記内容の確認をし、厳守することを承諾します。 □承諾 ： （下記文章を確認後、□にチェックをいれてください。 ） ① 燃焼性クラス適合認証を受けた製品の製品名、原料の変更は行いません。 ② 製品名、原材料の変更を行った場合、再試験の手続きを行い再登録します。 以上
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