高専高専高専高専

受託試験依頼書記入例
別紙第１号様式
受託試験依頼書
平成　xx　年　xx　月　xx　日
○ 社印、担当者様個人印、いずれでも結構です
○ 紙面でご提出の際は朱肉でご捺印下さい
○ 電子データでご提出の場合は、パブリックな電
子証明付きの電子印鑑をご利用下さい
東京工業高等専門学校長　殿
東京都八王子市椚田町xxxxx
ふりがな
氏名又は名称
○○○かぶしきがいしゃ　こうせん　たろう
○○○株式会社　高専太郎　印
電話番号
ファックス番号
042-668-xxxx
a.試験
b.分析
現　品　名
試験片A　、　試験粉末A～C
現品の形状
板状×1
及び数量
粉末×3
c.鑑定
d.その他（　）
試験片Aに付着した物質が何か知りたい。
試験の目的
試験粉末A～Cがどんな成分か知りたい。
試験片Aは要返却、粉末のサンプルは返却不要です。
備　考
高専
試験の種類
依頼者住所

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