腹部救急疾患でなぜ生命が失われるのか？ 外科総論②: 外傷外科・急性腹症の 北海道大学大学院医学研究科 診断と治療 医学教育推進センター 消化器外科学分野Ⅱ 村上 壮一 迷走神経反射 臓器打撲、痛み 出血 外傷、動脈瘤破裂 虚血(穿孔、感染、再灌流障害) 腸管絞扼、血栓塞栓 感染(臓器感染、膿瘍、腹膜炎) 胆管炎、腸管穿孔 脱水、電解質異常 腸閉塞 化学物質によるDIC、MOF 膵炎 臓器不全 肝不全、腎不全 April 6th, 2016 外科学特論 どのくらいの時間で生命が失われるのか？ 治療開始までのリミットは？ 迷走神経反射 数分 迷走神経反射 即時 出血 数分∼数時間 出血 数分∼数時間以内 虚血(穿孔、感染、再灌流障害) 数分∼数日 虚血(穿孔、感染、再灌流障害) 5∼6時間以内 感染(臓器感染、膿瘍、腹膜炎) 数日∼数十日単位 感染(臓器感染、膿瘍、腹膜炎) 5∼6時間以内 脱水、電解質異常 数日∼数十日単位 脱水、電解質異常 数時間単位 化学物質によるDIC、MOF 数日∼数十日単位 化学物質によるDIC、MOF 数時間∼数日単位 臓器不全 数十日単位 臓器不全 数日単位 外科治療 小括 迷走神経反射 心肺蘇生 出血 輸血、止血 虚血(穿孔、感染、再灌流障害) 虚血部切除、(血栓除去) 感染(臓器感染、膿瘍、腹膜炎) 抗生剤、穿孔部修復、 ドレナージ 生命を奪う腹部救急疾患 出血 虚血 炎症(感染、化学物質)によるDIC、MOF 腹部救急疾患の特殊性 脱水、電解質異常 補液、電解質補正 化学物質によるDIC、MOF 膵酵素阻害剤、抗凝固剤 消化管内容(特に便) 臓器不全 透析等代替療法、臓器移植 消化液 重症患者がストレッチャーで来 るとは限らない… 診療室に来る患者さんのfirst impressionも重要!! 1. 急性腹症 - 総論 急性腹症とは、急激な腹痛によって 緊急手術の適応か否かの判断が要求 される症候である 重症患者がストレッチャーで来 るとは限らない… 診療室に来る患者さんのfirst impressionも重要!! 顔面診断 顔色良好か不良か? • 貧血、黄疸、チアノーゼ 顔貌はどうか? 呼吸の状況は? 呼吸回数は? 肩で息をしていないか? 歩行状況は? 独歩か介助か? 姿勢はまっすぐか屈んでるか? 歩みは正常か足を引きずっているか? 坐位もしくは臥位の姿勢は? 楽な体位はあるか? 体位変換も出来ないほどの痛みか? 急性腹症の診断 【生理学的評価】 まずは生理学的な問題をチェック 解決した後 A 気道に問題はないか? (しながら) B 呼吸に問題はないか? 解剖学的評価 を行う C 循環に問題はないか? D 意識に問題はないか? E 体温に問題はないか? 急性腹症の診断 急性腹症の診断 【問診】 【自覚症状】 現病歴 既往歴 服薬状況 アナムネーゼ (anamnese) 妊娠の有無・可能性、最終月経 腹痛 } ※手術は診断 解決手段の 1つである ほとんどの腹部救急疾患は腹痛を伴う 部位 強さ 経時的変化 影響因子 性質 経口摂取の状況(少なくとも24時間前から) 食思不振 腹満・腹部膨隆感 アレルギーの有無、発現する薬剤・食物等原因と 出現する症状 嘔気・嘔吐 腹鳴 下痢・便秘 心窩部痛 よく認められる疾患 胃腸炎 胃十二指腸潰瘍･ 孔 一般的ではないが見落 としてはならない原因 腹痛の他の原因 心筋 胃癌 塞、狭心症 急性大動脈解離 急性びらん性胃炎 肺炎、胸膜炎 急性虫垂炎 気胸 逆流性食道炎 右上腹部痛 よく認められる疾患 一般的ではないが見落 腹痛の他の原因 急性胆嚢炎・胆管炎 肝癌破裂 肝膿瘍 胃十二指腸潰瘍･ 孔 急性肝炎 肝胆道系腫瘍 肺血栓塞栓症 肝周囲炎(Fitz-HughCurtis syndrome) 急性胆嚢炎・胆管炎 急性膵炎 としてはならない原因 参考文献 : 真弓俊彦. 救急診療指針 改訂第4版 Ⅷ章 4. 消化器系疾患. へるす出版, 2011, 394p (一部改変) 参考文献 : 真弓俊彦. 救急診療指針 改訂第4版 Ⅷ章 4. 消化器系疾患. へるす出版, 2011, 394p (一部改変) 左上腹部痛 右下腹部痛 よく認められる疾患 一般的ではないが見落 腹痛の他の原因 よく認められる疾患 一般的ではないが見落 腹痛の他の原因 急性膵炎 脾破裂 脾腫 急性虫垂炎 卵巣･精巣捻転 Meckel憩室、 胃潰瘍 脾 尿管結石、尿路感染症 付属器炎 腸間膜(回盲部)リンパ節 としてはならない原因 塞 参考文献 : 真弓俊彦. 救急診療指針 改訂第4版 Ⅷ章 4. 消化器系疾患. へるす出版, 2011, 394p (一部改変) 大腸憩室炎 としてはならない原因 孔 炎 大腸癌 参考文献 : 真弓俊彦. 救急診療指針 改訂第4版 Ⅷ章 4. 消化器系疾患. へるす出版, 2011, 394p (一部改変) 腹痛(腹部全体) 下腹部痛 よく認められる疾患 子宮外妊娠 一般的ではないが見落 としてはならない原因 腹痛の他の原因 卵巣嚢腫破裂 卵巣出血 排卵による中間痛 月経困難症/子宮内膜症 骨盤内の炎症性疾患 参考文献 : 真弓俊彦. 救急診療指針 改訂第4版 Ⅷ章 4. 消化器系疾患. へるす出版, 2011, 394p (一部改変) よく認められる疾患 一般的ではないが見落 としてはならない原因 腹痛の他の原因 イレウス 胸部大動脈瘤破裂 急性間欠性ポルフィリン症 腸重積 回盲部末端炎 家族性地中海熱 汎発性腹膜炎 子宮外妊娠 骨盤内の炎症性疾患 ヘルニア嵌頓 薬物服用 腸の炎症性疾患 溶連菌性咽頭炎 虚血性腸疾患(急性腸間膜 動脈閉塞症、虚血性腸炎) クロゴケグモ 鎌状赤血球症 糖尿病神経(根)障害 高カルシウム血症 急性(狭隅角)緑内障 副腎不全 腹直筋 鉛中毒 特発性細菌性腹膜炎 出血 傷 医原性血管神経性浮腫 脊髄疾患(癆、結核、腫瘍) 腸結核 参考文献 : 真弓俊彦. 救急診療指針 改訂第4版 Ⅷ章 4. 消化器系疾患. へるす出版, 2011, 394p (一部改変) 痛みを伴わない 腹部救急疾患 • • • • • • • 食道静脈瘤破裂 胃静脈瘤破裂 急性腹症の診断 【解剖学的評価】 診察は、視診、聴診、打診、触診の順 視診 腹壁は平坦か膨隆しているか 腹部局所や鼠径部に膨隆はないか? それは全体的か局所か? 発赤や紫斑はないか? 聴診 腸蠕動は正常か? 血管雑音はないか? 出血性胃潰瘍・胃腫瘍(胃癌・GIST等) 出血性十二指腸潰瘍・十二指腸腫瘍(GIST等) 出血性小腸腫瘍(GIST等) 大腸憩室出血 大腸腫瘍出血(大腸癌等) 消化管出血 急性腹症の診断 急性腹症の診断 【解剖学的評価】 【解剖学的評価】 診察は、視診、聴診、打診、触診の順 触診 圧痛の有無(場所・深部浅部の別) 抵抗の有無、波動の有無 筋性防御・Blumberg徴候 Murphy徴候 Rovsing徴候、Rosenstein徴候 肝脾腫の有無 腫瘤の有無(拍動はないか) 理学所見で疾患を 絞り込んでいく 時間はあまりない…かもしれない… 所見が重篤であるほど、 疾患を絞り込むことは難しい (目立つ所見に目を奪われることもある) ☞ 急性腹症の主な原因を網羅する 検査セットが有用 診察は、視診、聴診、打診、触診の順 打診 鼓音の有無、場所 濁音界の異常 打診痛の有無 急性腹症の診断 【血液検査】 緊急手術を考慮した項目で!! 全血算(CBC)、末梢血液像 白血球数 末梢血液像 炎症を反映して増多 重症例では低下することも 炎症では好中球が増多 白血病など血液疾患が急性 腹症の原因であることも ある 赤血球数、Hb、Htc 血小板数 貧血、出血の有無の評価 止血の評価、DICの評価 急性腹症の診断 【血液検査】 急性腹症の診断 緊急手術を考慮した項目で!! 凝固系 PT(比) APTT Fib 外因系凝固の評価 内因系凝固の評価 止血機能、DICに対する抗 凝固療法の効果判定 血栓形成・溶解の指標 FDP Dダイマー 急性腹症の診断 【血液検査】 血液ガス分析 pH pCO2 pO2 CHE HCO3-、BE、AG Lac 【血液検査】 緊急手術を考慮した項目で!! 生化学検査 TP Alb T.bil (D.bil) GOT GPT ALP LDH CHE CPK (CK-BM) AMY Lip BUN Cre Na K Cl Ca CRP Albを忘れがち… 胆道系疾患(溶血) 肝胆道系疾患 肝実質障害の有無(肝機能) 筋肉・脳の障害(心筋) 膵疾患 腎機能 Caを忘れがち… 炎症や組織障害の程度を推測 急性腹症の診断 緊急手術を考慮した項目で!! その他 血液型、交叉試験用採血 感染症 基本は動脈血 アシデミアかアルカレミアか 肺胞換気量の指標 呼吸不全の有無 肝実質障害の有無(肝機能) 酸塩基平衡の評価 末梢循環障害(虚血)の指標 【尿検査】 一般検尿 潜血 細菌 尿生化学検査 尿中アミラーゼ 【その他】 心電図 尿管結石、腎盂腎炎、膀胱炎 腎盂腎炎、膀胱炎 急性膵炎 ACSの除外、術前検査 出血時、手術時の輸血準備 病院規定のもの 急性腹症の診断 急性腹症の診断 【画像検査】 【画像検査】 腹部XP 被曝線量はCT(5∼30mSv)より少ないが、1回1∼2mSv であり、胸部XP(0.06mSv)と比べるとかなり多いこ とを認識する必要がある) 門脈血栓・気腫、血流低下 膵管拡張、膵腫大、実質エコーの低下･不明瞭化 腸管拡張、腸管壁肥厚・血流低下、蠕動低下 虫垂腫大、結石、血流不良、穿孔 腸間膜血管の血流途絶・血栓像、リンパ節腫大 腎盂・尿管拡張、腎・尿管結石、腎肥大・炎症像 腹部US 腹腔内不正貯溜の有無(出血、腹水、膿瘍等) 胆嚢腫大・壁肥厚・血流不全・結石 胆管拡張･狭窄･結石 肝腫瘍(破裂像) 門脈血栓・気腫、血流低下 膵管拡張、膵腫大、実質エコーの低下･不明瞭化 腸管拡張、腸管壁肥厚・血流低下、蠕動低下 虫垂腫大、結石、血流不良、穿孔 腸間膜血管の血流途絶・血栓像、リンパ節腫大 腎盂・尿管拡張、腎・尿管結石、腎肥大・炎症像 急性腹症の診断 急性腹症の診断 【画像検査】 【画像検査】 腹部CT 単純・造影の両方を撮像する事を基本とする 腎障害については診断を優先し造影を行う事も多い 造影剤アレルギーは造影を行う事は出来ない 腹部CT 生理学的問題(A・B・C)が解決出来ていない状態 でCT撮像を行ってはならない ハイブリッド初療室などではA・B・Cが安定していな くても、厳重に監視しながら短時間で撮像する事 も可能な場合がある 腹腔臓器血管の動脈瘤など、止血手段にカテーテル治 療(塞栓術)が有用な場合は、急速輸液を行いながら 造影CTを撮像する場合もある カテーテル治療が間に合わないと予測される場合は、 CT撮像前に開腹止血(あるいは開胸大動脈遮断)を 行う事を躊躇すべきではない 冠状断のみならず、前額断、矢状断の画像構成も 行い評価する free airの評価はウインドウ値、ウインドウ幅を変更 することで診断が容易となる 血管などはthin sliceでの評価が有用である 血管3D-CTは真の血流を反映していない場合があるの で読影には注意が必要である 急性腹症の診断 急性腹症の診断 【画像検査】 【画像検査】 腹部CT 腹腔内不正貯溜の有無(出血、腹水、膿瘍等) 腹腔内free air 胆嚢腫大・壁肥厚・壁内気腫・血流不全・結石 胆管拡張･狭窄･結石 肝腫瘍(破裂像) 門脈血栓・気腫、血流低下 膵管拡張、膵腫大、壊死像 腸管拡張、腸管壁肥厚・血流低下、ヘルニア像 虫垂腫大、結石、血流不良、穿孔 腸間膜血管の血流途絶・血栓像、リンパ節腫大 腎盂・尿管拡張、腎・尿管結石、腎肥大・炎症像 CT vs US CTまでの距離による 数分 出来ない 被爆、造影剤 出来れば避けたい 準備時間 所要時間 片手間に 侵襲 繰り返し なし 数分∼数十分 出来る なし 出来る 急性腹症の診断 【画像検査】 腹部AG 手術よりは低侵襲。また診断に引き続き治療を行 う事が出来る場合も多い。適応疾患が強く疑わ れ、準備時間や検査時間が許容されるバイタル サインであれば、first choice。 腹腔動脈、腸間膜動脈の狭窄・閉塞 腹腔動脈、腸間膜動脈(及びその分枝)動脈瘤(破裂) 腸間膜静脈血栓症 門脈血栓症 (胸)腹部大動脈瘤(破裂) 冠動脈狭窄・閉塞 2. 急性腹症 - 各論 - 上部消化管出血 出血性疾患 大動脈食道瘻 胆道出血 食道静脈瘤出血 仮性膵嚢胞 マロリーワイス裂傷 膵癌出血 胃・十二指腸潰瘍出血 胃・十二指腸腫瘍出血 上部消化管血管腫 ほとんどの場合 吐血を伴う 上部消化管動静脈奇形 大動脈十二指腸瘻 胃腫瘍(GIST)出血 小腸・下部消化管出血 小腸血管腫 大腸癌 小腸動静脈奇形 大腸ポリープ メッケル憩室 大腸憩室 小腸腫瘍 潰瘍性大腸炎 大腸血管形成異常 クローン病 虚血性大腸炎 裂孔 放射線性大腸炎 内痔核 感染性大腸炎 空腸静脈瘤出血 ほとんどの場合 下血を伴う 空腸静脈瘤出血 腹腔内出血 大動脈瘤破裂 腸間膜動脈瘤破裂 臓器動脈瘤破裂 痛みを伴うことが多いが 痛みを伴わない ものもある 肝腫瘍(肝細胞癌、肝細胞性腺腫、肝囊胞等)破裂 虚血性疾患 脾破裂 出血性膵炎 卵巣嚢腫破裂、特発性卵巣出血、卵巣過剰刺激症候群 子宮外妊娠、破裂チョコレート嚢胞 子癇前症による肝の自然破裂 上腸間膜動脈血栓症 腸管血流障害によるもの 急性腸間膜血行不全 腸間膜動脈閉塞 ・腹腔動脈 ・上腸間膜動脈 ・下腸間膜動脈 ・塞栓症 ・血栓症 ・動脈解離 NOMI(非閉塞性腸間膜虚血) 腸間膜静脈閉塞 慢性腸間膜血行不全 腹腔動脈起始部圧迫症候群 腸管以外の血流障害によるもの 肝臓 胆道 膵臓 脾臓 腎臓 副腎 肝膿瘍 胆管壊死・穿孔、胆汁性腹膜炎 急性膵炎 脾梗塞、脾膿瘍 急性腎不全、腎梗塞 急性副腎不全 腸管の絞扼・捻転・重積・拡張によるもの 機械的イレウス 単純性イレウス 絞約性イレウス(癒着、索状物) 機能的イレウス 麻痺性イレウス 痙攣性イレウス 内ヘルニア嵌頓 鼠径部ヘルニア嵌頓 腹壁ヘルニア・腹壁瘢痕ヘルニア・横隔膜ヘルニア嵌頓 胃軸捻転、腸捻転 腸重積 イレウス(腸閉塞)の画像所見 絞約性イレウス 小腸ひだ （Kerckringひ だ） S状結腸軸捻転 ③ 閉鎖孔ヘルニア ④ S状結腸 ③ ④ Coffee bean sign 腸管以外の臓器の絞扼・捻転によるもの 精巣捻転 卵巣(腫瘍)茎捻転 子宮捻転 胆嚢捻転 脾臓捻転 炎症性疾患 肝・胆道系 膵臓 肝膿瘍 肝炎症性偽腫瘍 急性肝炎(アルコール性、ウイルス性) 急性胆嚢炎 急性胆管炎 急性閉塞性化膿性胆管炎 原発性硬化性胆管炎 急性膵炎 先天性胆道拡張症 膵・胆管合流異常症 急性膵炎 急性膵炎 Sentinel loop sign 空腸起始部（左上腹部）に 限局したイレウス像 上部消化管 食道炎 下部食道破裂 急性胃炎 胃・十二指腸潰瘍(穿孔) 胃アニサキス症(穿孔)、小腸アニサキス症(穿孔) 急性腸炎 メッケル憩室炎 下部食道・胃・小腸異物(穿孔) 胃潰瘍穿孔 急性虫垂炎 下部消化管穿孔 急性虫垂炎(穿孔) 大腸憩室炎(穿孔) 急性腸炎 大腸異物(穿孔) 消化管 孔 膣・子宮・付属器 腟炎 子宮炎 子宮頸管炎 子宮内膜炎 子宮筋層炎 子宮留膿症(破裂) 腹腔内遊離ガス像（free air） 消化管 癌 孔を疑ったら立位で胸部レントゲン もしくは左下側臥位で腹部レントゲンを撮影 泌尿器 孔部 腹腔内・腹膜 原発性細菌性腹膜炎 急性腎盂炎 尿管結石 急性膀胱炎 骨盤腹膜炎 腸間膜蜂窩織炎 腹腔内膿瘍 ダグラス窩膿瘍 後腹膜膿瘍 付属器炎 卵管炎 卵管留嚢腫(破裂) 卵巣炎 卵巣膿瘍 月経痛 排卵痛 腹部以外の病気によるもの 肺炎 糖尿病 膠原病 その他 家族性地中海熱 尿毒症 急性副腎不全 副甲状腺機能亢進症 IgA血管炎 遺伝性神経血管性浮腫 急性ポルフィリン症 急性鉛中毒 防ぎ得た外傷死(PTD) Preventable Trauma Death 3. 外傷外科 外傷死のうち、適切な対応が取られていれば 回避できた死亡。 - 総論 - 救急では ないのですか? 予測生存率が0.5を超える外傷症例の死亡は、 PTDの可能性が高い。 2001年、2002年に全国の救命センターを調 査した結果、外傷死亡症例の4割にPTDの可 能性があった。 外傷初期診療における原則 外傷初期診療 PTD(避けられうる外傷死=医原性死)を撲滅せよ!! (PTD : Preventable Traumatic Death) 生命に関わることを最優先すること。 最初に生理学的徴候の異常を把握すること。 確定診断に固執しないこと。 時間を重視すること。 不必要な侵襲を加えないこと。 重症救急診療の基本 外傷死亡の3つのピーク 即死∼数分 チーム医療は傷病の発生時から始まっている 情報の伝達、共有が重要 受傷後2∼3時間後 • 事故予防以外の 対策はない リーダーは、職種による守備範囲の違い(救急隊、 救命士、看護師、医師、臨床検査技師、臨床放射線 技師、薬剤師)を理解し、指示する必要がある。 医療というあいまいな共通言語ではなく、出来れば 疾患に応じたガイドライン講習会などで、職種に応 じた役割分担と情報の共有法を学ぶべき!! JPTEC 受 傷 受傷後2∼3週間後 原因は • ショックの遷延 • 感染 • 敗血症 等 による多臓器不全 ゴールデンアワー 搬 入 60 分 手 術 Load & Go とは TM - Japan Prehospital Trauma Evaluation and Care - 外傷現場において適切かつ迅速な観察を行う． 原因は • 大量出血 • 胸部外傷 • 頭部外傷 等 ➡ 傷病者の生命は病院前救護 と医療機関における初期治 療の良否に大きく左右され る． ロード&ゴー(Load & Go)の適応を判断する． 重傷外傷救命のためのキーワード 生命危機に関わる処置のみを行い，可及的すみやか 今現在の重症度ではなく、今後重篤に に現場を出発する． 適切な処置が行える医療機関に，適切な搬送手段を 用いて早期に搬入する． ➡以上の方法を学ぶための教育プログラム． なる可能性を、生理的評価、解剖学的 評価、そして事故の状況から判断し、 可能性があればあらかじめ高次病院に 搬送する Load & Go とは トリアージとは 重傷外傷救命のためのキーワード 今現在の重症度ではなく、今後重篤に なる可能性を、生理的評価、解剖学的 評価、そして事故の状況から判断し、 ! 可能性があればあらかじめ高次病院に 搬送する • フランス語のtrier(選別する)が語源．英語のsort，sieve(ふる • 羊毛の品質をクラス分けするのに用いた言葉，あるいはコー ヒー豆の選別作業時に使われたとも言われる． 災害時等治療すべき患者の数が利用出来る医療資源を超え る際，緊急度，重症度により傷病者を選別し，救命の可 能性の高い傷病者を優先する事により，限られた資源で 最大多数に最善を尽くす方法． い)に相当する． • トリアージの区分 トリアージの区分 第一優先順位 第二優先順位 ただちに治療を開始すれば救命の可能性が高いもの 治療の必要性はあるが緊急性は低いもの (準緊急治療群) (緊急治療群) 気道熱傷を伴わない熱傷 多発または大骨折 気道閉塞または呼吸困難，気道熱傷 心タンポナーデ 呼吸障害のない脊髄損傷 脳ヘルニア徴候のない頚部外傷 大出血または止血困難 開放性胸部外傷，緊張性気胸 フレイルチェスト ショック 脳ヘルニア トリアージの区分 トリアージの区分 第三優先順位 第四優先順位 (待機群) (死亡群) 傷は存在しているが，待機可能なもの すでに死亡しているもの 小骨折 治療しても救命の可能性のないもの 打撲，挫創 気道熱傷のない小範囲熱傷 精神症状を呈するもの 死亡 明らかに生存の可能性のないもの 心肺停止状態 JPTECの活動のフローチャート TM 状況評価 ①救助者の感染防御，②携行資器材の確認，③現場の安全確認，④初期トリ アージ，⑤応援要請の要否，⑥受傷機転の把握 ①頚椎保護，②気道開通と意識レベルの評価，③呼吸の評価， 初期評価 15秒以内 全身観察 初期評価とあわ 頭から下肢，前面から背面の方向に部位別に，生命の せて2分以内 危機に関わる病態，あるいは疑う状態を探す ④循環の評価 (必要な処置を同時に行う) 車内活動，詳細観察，継続観察 ①酸素切り替え，モニター装着，保温，②病院選定と病院 連絡，③詳細なバイタルサイン測定，④傷病者情報の聴取， (⑤詳細観察，⑥継続観察) JATEC TM - Japan Advanced Trauma Evaluation and Care - 外傷患者を診察する機会のあるすべての医師が対象． 最初に生理学的徴候を主眼に，迅速かつ的確に患者の生命危機を把握する(primary survey)． 適切な救急処置で生命危機を回避する(蘇生)． 生命の安全を確保したうえで，全身を系統的に検索して損傷を見つける(secondary survey)． 事故および自施設の診療能力の限界を超えていると判断すれば，応援医師の要請や転院を 図る(応援要請と転院)． 根本治療や経過観察を行う過程で，損傷の見落としがないかどうかを繰り返し診察する (tertiary survey)． 診療手順 受け入れ決定，患者情報 受け入れ準備 患者受け入れの準備 受け入れ決定，患者情報 受け入れ準備 受け入れ不能 Primary surveyと蘇生 S - Primary surveyと蘇生 転送判断 Secondary survey 転送判断 根本治療 受け入れ決定，患者情報 受け入れ準備 S Primary surveyと蘇生 Secondary survey S 根本治療 Tertiary survey u fwm & m - / 1 a e ‣- -D P MCD B ‣ ‣/ /D N MDI AN MDI IA /5 ‣ 1 OD I G M ‣1 1 I N I M I m- / 1 eT - / 1 & m prT p f - / el cn 、 el T I N O p x 根本治療 Tertiary survey S ➡- / ‣-X ‣/ ‣ ‣1 ‣3 ‣3 f 1 ! 33 受け入れ決定，患者情報 受け入れ準備 DG el N O cn - / 1 f S S き Primary surveyと蘇生 S Secondary survey hjl S S S． S いne 根本治療 Tertiary survey X 、 。えn el m- / f jg rV f sV p / ， V V V V X Vfvl eV あ V V/ V V Tertiary survey p p 受け入れ決定，患者情報 受け入れ準備 Primary surveyと蘇生 ・ Secondary survey n X． 、 Secondary survey 根本治療 Secondary survey - Tertiary survey Primay surveyと蘇生 Primary surveyと蘇生 • 根本治療 Tertiary survey 受け入れ決定，患者情報 受け入れ準備 - Secondary survey けく p m b ‣4 4 C D G IA D EN ‣3 3 EN DM DB ‣ MG M ! DG ‣ あo s u m 、 e V． V V V 65 V V 根本治療 Tertiary survey S いne ， f gy o mr epa pr epa aか ip
© Copyright 2024 ExpyDoc
