下記の質問について、あてはまる項目にをつけてください。 1

バランスダイエットサポートアンケート
年度新来日
学籍番号
個人番号
氏名
年齢
才
下記の質問について、あてはまる項目に　○　をつけてください。
1. 相談したいことは何ですか？
① ダイエット（減量）したい ② 筋力や体力をつけたい
⑤ 健康診断で指摘されて
③ 便秘・下痢
④ 医師の指示で ( 内容
)
⑥ その他（　）
2. 普段の生活について、次の質問にお答えください。
（１）食事について
朝食について
a 毎日食べる
ｂ・ｃと答えた方　理由をお答えください。
昼食について
b 時々食べない
(
)
a 毎日食べる
ｂ・ｃと答えた方　理由をお答えください。
夕食について
b 時々食べない
c 食べない
(
)
a 毎日食べる
ｂ・ｃと答えた方　理由をお答えください。
c 食べない
b 時々食べない
c 食べない
(
)
間食について　回数（ 1日　回）
a 毎日食べる（　時頃）
ｂ時々食べる　（週　回　）
c 食べない
夜食について
a 毎日食べる（　時頃）
ｂ時々食べる　（週　回　）
c 食べない
外食をしますか
a よくする（週　回）
ｂ時々する（月　回）
c しない
お茶以外の清涼飲料水をよく飲みますか
a よく飲む
ｂ時々飲む
c 飲まない
味の好みはどうですか
a 濃い味付けが好き
b 薄い味付けが好き
c どちらでもない
自分の食べる量はどうですか
a 多いと思う
b 普通だと思う
c 少ないと思う
1回の食事時間は
およそ（　分）くらい
カロリー・バランスに気をつけていますか
a はい
b いいえ
c どちらでもない
（2）生活について
住まいは
a 一人暮らし
生活リズム
b 家族と同居
平均睡眠時間（　時間）
起床時間（　時頃）
就寝時間（　時頃）
排便について
a 毎日（　回/日）
b 時々（　回/週）
通学・通勤手段と時間(片道）
a 徒歩　分
b 自転車
運動はしていますか
a している（何を　週　日　分ずつ）
b していない
アルバイトはしていますか
a している（何を　週　日　時間ずつ）
b していない
お酒は飲みますか
a 飲む
（ほぼ毎日
b 飲まない
タバコは吸いますか
a 吸う
（ 1日　本　才から）
（3）現在の身長
現在の体重
身長
体重
分
c 電車
分
・週に　回・月に　回）
b やめた（　年前）
合計　時間
分
c 吸わない
cm
kg ➡ 体重の変化
（4）現在治療中または経過観察中の病気はありますか
a ある
（　Ｋｇ）の増加・減少　ｂなし
a あり　（　ヶ月で・　年で）
(病名　）
b ない
「ある」と答えた方のみお答えください。
○ 主治医からの栄養指導の有無　（ある・ない）
（内容　）
○ 主治医からの運動指導の有無　（ある・ない）
（内容　）
獨協大学保健センター　2016.4

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