MS02-1 様式 1-3 版コンクリート試験依頼書平成年月日仙台コンクリート試験センター(株) 殿依頼者所 ※依頼者の所在地及び名称は成績書に記載されます在地：称：担当者 /電話番号：名印下記項目の試験を依頼します。（下線部は○を付けてください。太枠欄は当社にて記入します。）事 ) ※試験成績書の報告事項は JIS A 1108:2006 7 に基づく追加情報工 (適用範囲：JIS A 1108:2006 ・その他圧縮強度試験試験の種類不確かさの記載：不要・要養生温度：不要・要名養生の依頼無し・有り（発行部数部日間） (指定が無い場合は 1 部) 称請負者（施工者）打設箇所成績書の郵送先納入工場〒会社名 □依頼者と同じ受取人名電話番号試験成績書速報を FAX で希望の場合：FAX 番号試験の立会い FAX 受取者名時）写真撮影依頼無し・有り（即時・希望の時間 mail 無し・有り(全景・黒板・供試体) 媒体：印刷・メール以下の項目で、成績書への記載が不要な箇所にはハイフン(－)を記入してください。スコンクリートの種類呼び強ランプ度粗骨材の最大寸法（フローセメントの種類）普高軽舗供試体符号供試体作成日圧縮試験日材齢実測ｽﾗﾝﾌﾟｽﾗﾝﾌﾟﾌﾛｰ (cm) 実測空気量 (%) 養生方法質量 (g) 平均高さ (mm) 平均直径 (mm) 断面積 (mm2) 最大荷重 (kN) 特記事項供試体符号平面度直角度寸法良・否良・否良・否良・否受付日平成供試体処理年供試体符号平面度直角度寸法良・否良・否良・否良・否良・否良・否良・否良・否良・否良・否良・否良・否良・否良・否月日自社・持ち帰り受入担当者郵送・手渡し（備考試験担当者）受付番号作成担当者－課長備考応力度 (N/mm2)