参加申込書（FAX 及び現金書留用）フリガナ血液型氏名姓名姓名型（RH + / - ）性別ローマ字男性生年月日 / 女性電話番号（日中連絡が取れる電話番号をご記入ください）西暦年〒月日生まれ - 住所メールアドレス緊急連絡先電話番号緊急連絡先氏名（続柄）ライセンス区分参加車両（）ライセンス No. メーカー車種名排気量 cc 2st / 4st 所属チーム名 ★参加クラスとエントリー費 □ 全日本ンターナショナル B 参加するクラスに✔をご記入ください。 □ □ B □ 全日本ナショナル（エントリー費：¥12000）全日本ウィメンズ（エントリー費：¥12000） □ C （エントリー費：¥12000）（エントリー費：¥12000） □ CW （エントリー費：¥12000）（エントリー費：¥12000） ●個人情報のお取り扱いについてスポーツランドＳＵＧＯは、ご記入頂きました皆様の個人情報に関しては、スクール運営に必要な業務並びに管理等の付帯・関連する業務を遂行する為に必要な範囲で利用させて頂きます。また、業務遂行の為に業務委託先等に提供を行う事があります。 ●暴力団排除条例に関する取扱いについて暴力団等反社会的勢力の利益となる使用を制限するため、契約締結・施設利用申込書の受理にあたり暴力団員等反社会的勢力による使用であるかを確認する必要がある場合は、所轄の警察署へ照会することがあります。締結・受理をした後に暴力団等反社会的の利益となる使用であることが判明した場合は、契約・受理を取り消します。参加費用（￥12000）は下記までご送金ください。エントリー費はファックス送信後の 5 日以内にお支払願います。 ≪エントリー費振込先≫ 銀行名：ジャパンネット銀行すずめ支店口座番号：普通 5908084 口座名：ジェイイーシープロモーションナカニシサトル一時締め切り ≪現金書留送付先 ≫ 〒989-1301 宮城県柴田郡村田町菅生 6-1 SUGO スポーツクラブ「深山クロス」宛電話 : 0224-83-3111 4 月 7 日（木）２３：５９必着（以降は 2000 円増しになります。直接 SUGO へお申込みください） ■ 申込確認問合せ先：JEC プロモーション TEL：046-205-0874 FAX：046-265-0010 E-mail:[email protected] ■ 競技についての問合せ先：SUGO スポーツクラブ TEL：0224-83-3111 FAX：0224-83-3790 E-mail：[email protected] ＦＡＸ番号０４６－２６５－００１０