石綿作業主任者技能講習受講申込書・修了証台帳 様式１－２ 受 講 希 望 日 平成 年 月 H ※受講番号 日 ふりがな 生 年 月 日 昭和 ・ 平成 氏 名 年 齢 都･道 満 年 月 日 〒 本 籍 地 府・県 才 ― 住 所 日中の連絡先 〒 ― ― 携帯・会社・自宅 ― 所在地 所 属 事業場名 電話番号 ― ― Ｆ Ａ Ｘ ― ― 個人情報の取扱いについて 申込書に記載する氏名、生年月日等の項目は、法律で記入する事が定められています。正確に記入して下さい。 記入していただいた氏名、生年月日等は、この技能講習の事業以外は一切使用いたしません。 平成 年 月 日 建設業労働災害防止協会 奈 良 県 支 部 長 殿 申 請 者 （受講者本人） 注意事項 ・㊞に必ず捺印して下さい。 ・誤字等の訂正については、修正液等の使用は出来ません。 必ず、訂正箇所に二重線を引いて、訂正印を押して下さい。 ㊞ 修了証番号 修了証 交付年月日 号 平成 年 月 日 備 考 受講料支払方法 郵便局 窓 口 その他 申込み先 受付担当者 実施管理者 No. 〒630-8241 奈良市高天町５－１ 建設業労働災害防止協会 奈良県支部 Tel ０７４２－２２－３３４５ 奈良労働局登録講習機関（登録第２号） ＊写真について 申込時に写真２枚を添え て提出してください。 １枚は右記の枠内に貼 り、もう１枚はホッチキス で止めて下さい。 正面、無帽（サングラス 不可）、無背景、６ヶ月以 内に撮影されたもの。 写 真 写 真 縦3.0×横2.5ｾﾝﾁ 裏面に氏名を 記入して下さい。 縦3.0×横2.5ｾﾝﾁ 裏面に氏名を 記入して下さい。
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