犬山市費負担教員（臨時的任用）採用試験受験申込書 １ この申込書は、黒のボールペン、ペンを用 い、楷書で丁寧に自筆で記入してください。 ２ ※欄は、記入しないでください。 ３ 教員免許状を添えて、学校教育課へ提出し てください。(推薦の場合は校長推薦書も) ↲ 希望する職種に、希望順の数字を記入 1 市費負担教員（臨時的任用） ※ 受 付 番 号 受 小学校非常勤講師 【 算数・理科 】 験 中学校非常勤講師 【 数学・英語・理科 】 職 種 特別支援教育支援員（小学校教室支援） 特別支援教育支援員(中学校保健室支援) ※ ※ ※ 写真を貼る位置 ※ ↲ 【 】内の該当する教科名を○で囲む 平成 年 月 (縦４cm × 横３cm) 日 現在 ・申込みから６ケ月 以内に撮影した上 半身・正面・無帽 のもの ・裏面に氏名を記入 ふりがな 男 氏 名 生年月日 昭和 ・ 平成 年 月 日 生 ・ （ 満 女 歳 ） ふりがな 電話番号 〒 現住所 － ( ) － ) － 昭和 ・ 平成 年 ふりがな 電話番号 〒 現住所 （現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入） － ( （学校・学部科名） 最終学歴 在学 ・ 中退 ・ 卒業 ・ 卒見込 期 間 職 歴 有 ・ 無 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 年 月 ～ 年 月 ～ 年 月 ～ 年 月 ～ 年 月 ～ 年 月 ～ 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 取 得 年 月 免 許 ・ 資 格 月 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 勤 務 先 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 免 許 ・ 資 格 名 月 年 月 年 月 年 月 趣 味 得意な分野 （科目） 中学校 （配偶者を除く） 人 月 年 月 年 月 年 月 分 高校 配偶者 有 ※ 時間 年 不得意な分野 （科目） ※ 通勤時間 免 許 ・ 資 格 名 特技 在学中のクラブ （部活動等） 扶養家族数 取 得 年 月 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 普通運転免許証 （ 有 ・ 無 ） 年 仕事内容 (正規・臨時・非常勤等の区別を) 通勤方法 ・ 無 短大 大学 配偶者の 扶養家族 有 ・ 無 □自動車 □自転車 □徒歩 □その他( ) ★□内にレ点を記入 犬 山 市 市費負担教員（臨時的任用）採用試験申込書（裏面） 記述１ 犬山市の小中学校の教員として採用を希望する動機と、日々の児童生徒との教育活動において大切 にしたいことはどのようなことですか。あなたの考えを述べてください。 記述２ 自己ＰＲ（趣味、特技、社会的活動の理解や能力、人間性等について等）について、自由に記述し てください。 私は、犬山市費負担教員募集案内に基づき、上記のとおり受験申し込みをします。 また、私は、募集案内に示された受験資格を満たすとともに、地方公務員法第１６条 及び、学校教育法第９条に規定する欠格条項・欠格事由に該当していません。 なお、この申込書のすべての記載事項に相違はありません。 平成 年 月 日 犬山市教育委員会教育長 様 申込者氏名 （自署） ㊞
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