承 理事長 副 理 事 長 兼常任理事 理 事 事務長 次 長 副課長 担 当 受付印 認 欄 傷病手当金支給申請書 フ リ ガ ナ 被 保 険 者 証 記 号 − 番 号 傷 病 ― ― 療養 を受 けた 組合員(申請者) 氏 の 氏 名 名 名 発 病 ・ 負 傷 平成 年 月 日 傷 病 の 経 過 の 年 月 日 ① 自 平成 年 月 日 ∼ 至 平成 年 月 日 ② 自 平成 年 月 日 ∼ 至 平成 年 月 日 入 院 期 間 ③ 自 平成 年 月 日 ∼ 至 平成 年 月 日 ④ 自 平成 年 月 日 ∼ 至 平成 年 月 日 合計 日間 療 養を受けた 医 療 機 関 名 銀 行 振込希望 銀 行 ( 組 合 の 員 口 座 申 情 請 報 者 本店 1. 普通 預金科目 信用金庫 支店 信用組合 口座番号 2. 当座 フ リ ガ ナ 口座名義 ) 上記の通り申請致します 提出年月日 平成 年 月 日 〒 ― 自宅住所 第１種組合員 連絡先ＴＥＬ ― ― (医師組合員) 氏名 ㊞ 岩手県医師国民健康保険組合理事長 様 ※事務局記入欄 回 数 支給決定金額 回決 定 日 数 日通 算 日 数 円支 給 年 月 日 平成 年 月 日 日
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