供物発注依頼書 - 株式会社プリエッセ

供物発注依頼書
＜申し込み先＞
※生花２段が一般的でございます
プリエッセ
ＦＡＸ：０２７－３２７－０９８７
株式会社
群馬県高崎市本町８９番地
TEL
お申込みＦＡＸ到着後、当社よりご担当者様に確認のお電話をいたします
家
住所
様）
電話
喪
家
（喪主
通夜
月
日
時
分～
場所
葬儀
月
日
時
分～
場所
生花２段（スタンド）
￥１６，２００
缶詰盛籠￥１４，０４０
生花１段（スタンド）
￥１０，８００
献香台（線香）￥１０，８００
回転灯￥１４，０４０より
品
名
数
量
基
金額（税込）
円
名
数
量
金額（税込）
会員様は会員番号を記入してください高砂会 No.
（〒
※価格は全て税込になります。
ご芳名
品
－
）
枕花￥１６，２００
ビール籠盛￥１４．０４０
※ご芳名は縦書きでご記入をお願い致します。
ご芳名
027-323-3663
ご芳名
基
円
品
名
数
量
基
金額（税込）
円
おおぞら No.
申込月日
年
月
日
ご住所
請求先
お名前
電話番号
支払い方法
レ印をつけて下さい
担当部署
担当者名
□当日支払い □振込希望 □後日来店支払い □その他（
）

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