茅野市みんなのまちづくり支援金請求書

茅野市みんなのまちづくり支援金請求書
年
茅野市長
柳平
千代一
月
日
様
団体名
代表者名
年
月
印
日付で交付確定（交付決定）通知を受けた茅野市みんなのまちづくり支援金
を、下記のとおり精算払（概算払）してください。
記
1 事業名
「
」事業
2 補助金交付確定（決定）額
円
3 精算払（概算払）請求額
円
4 送金先
銀行
支店
口座の種類
口座番号
フリガナ
口座名義人
以上
連絡先
電話番号
FAX 番号
E-mail
担当者

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