【記載例】 第１号様式 飾区高齢者等福祉サービス申請書 平成 年 月 日 飾区長あて ◎希望するサービスにチェックしてください。 □ おむつの支給 □ おむつ使用料の助成 □ 配食サービス □ シルバーカーの給付 □ 生活支援ショートステイ ご利用になるサービスにチェックをいれてください □ 自立支援住宅改修費助成 □ 住宅設備改修費助成 □ 傾聴ボランティアの派遣 □ 寝具乾燥消毒サービス □ 出張理美容サービス □ 見守り型緊急通報システムの設置 □ 家庭用卓上電磁調理器購入費助成 （見守り型緊急通報システムの利用者のみ） ＊ 太線の中を記入してください。 飾区 丁目 番 号 荘・方 住所 申 電話 （ ） 請 サービスをご利用になるご本人様 フリガナ 者 明・大 年 月 日 昭・平 （ ）歳 生年月日 氏名 （住所は対象者と異なる場合だけ記入してください） 住所 届 飾区 丁目 番 号 荘・方 電話 （ ） 出 申請書を書かれた方 フリガナ 者 対象者との関係 氏名 （ ） 緊 連 急 絡 時 先 等 飾区 丁目 番 号 荘・方 住所 電話 （ ） 緊急時等の連絡先となる方 フリガナ 対象者との関係 氏名 現在の状態 同 意 書 福祉サービスの申請に当たり、高齢者支援課長が私及び世帯員の課税台帳、住民基本台帳、生活保護受給者台帳、障害者指導 台帳及び介護保険被保険者台帳を閲覧することに同意します。また、当申請に係る情報を私の住所地を所管する地域包括支援セン ター、民生委員、介護支援専門員、及び傾聴ボランティア並びに福祉サービス委託業者から提供を受けること、及びこれらのものに提 供することに同意します。 申 請 者 自 署 サービスをご利用になるご本人様 職員事務処理欄 課 長 平成 年 月 日 係 長 職 員 受 付 年 月 日 印 上記の申請について、 認定 ・ 却下 し、 通知することといたしたい。 住記個人番号 課 税 ・ 非 課 税 確 認 欄 処 理 欄 住民税（本人・世帯） 介護保険認定 配食サービス 無 ・ 有 （ 自立・要支援 ・要介護 ） 有 ・ 無 申請入力 決定入力 通知出力 通知郵送 事業決定番号 備 考 該当箇所にチェックを入れてくだ さい □在宅 □入院等 （施設名 ） 生活保護 □有 □無 介護保険被保険者番号（ ） 【記載例】 ＜紙おむつ等支給＞ １ 紙おむつ支給 配送先 □ 自宅 □ 病院 □ その他 名称 住所 電話番号 月からの配送を希望します。 開始月 ※希望支給品については、決定通知に同封するパンフレットの中からお選びください。お選びい ただけましたら、パンフレット記載の『０１２０』から始まる無料電話へ注文して下さい。 ２ 使用料助成 理由とおむつの使用場所についてご記入ください。 病院名 理由 または □病院などの施設指定のおむつしか使え ない。 施設名 □その他 ※理由を記入してください。 住 所 電話 番号 ＜家庭用卓上電磁調理器助成申請書＞ 葛 飾 区 記 入 欄 種 目 形 式 規 模 価 格 個 数 申 総額 円 請 １ 電磁調理器 公費負担額 や か ん 円 種 電磁調理器申請の場合 フライパン 目 片手なべ 申請者が負担 する額 円 両手なべ ＊ 家庭用卓上電磁調理器と専用調理器具の合計金額が２万円以内になるようにお選びください ＊ 申請者が負担する額「1 割分」は直接業者にお支払いください。 ＊ 家庭用卓上電磁調理器と専用調理器の組み合わせは、必ず区が指定する商品の中からお選びください。 ＊ 専用調理器具のみの購入費助成はできません。 ＊ 心臓ペースメーカーに影響を与える恐れがあります。心臓ペースメーカーをお使いの方は、医師と ご相談ください。
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