新 潟 大 学 平成 各 年 月 日 位 国立大学法人新潟大学 学長 下條 文武 個人情報の使用に係る承諾について 新潟大学では，広報の充実に力を注いでおり，広報誌や大学ホームページのレベルアップについて常に 検討を行っております。 外部に対して，元気のある大学をＰＲするには，本学学生の姿を前面に出すことが，最も優れた表現法 の一つであると考えております。 つきましては，下段の承諾書で示す，あなたの肖像（授業風景，大学生活，課外活動などの写真及び動 画などの画像）並びに個人情報を掲載させていただきたいと希望しますので，内容を確認の上，ご承諾い ただきますようお願いいたします。 ご承諾の際はお手数ですが，承諾書に必要事項を記入の上，学長宛ご提出ください。 なお，写真等の掲載及び個人情報の併記については，広報として外部への発信を目的とすることから， 肖像権並びに個人情報保護の観点から組織（大学）として万全の措置を取らせていただきます。 記 １ 個人情報については， 「独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律」に基づき適正 に管理します。 ２ 肖像並びに個人情報の使用については，新潟大学の広報に関することのみに使用します。 ３ 発信（発刊）前の段階で，掲載内容についての確認をお願いします。 ４ 大学ホームページについては， あなたから削除依頼があった場合は， すみやかに削除いたします。 問い合わせ先：新潟大学 ―――――――――――――――――― きりとり Tel:025-262-7631 ――――――――――――――――― 個人情報の使用に係る承諾書 私に係る肖像並びに個人情報を新潟大学の広報目的で使用することを承諾します。 また，第三者から転載依頼があった場合（他の機関等から広報の目的で使用したい旨の依頼があり，新潟大 学において， その内容について問題がないと認めた場合） の許諾の可否については， 貴学に一任いたします。 平成 新 潟 大 学 長 年 月 日 ✓） （公表を可とする事項 □ 殿 氏 名 □ 肖像(写真,動画) □ （ご署名をお願いします。 ） 学部･学科･学年 就 職先 卒業年次 （その他） （連絡先（非公表事項） ：電話番号 or E-mail アドレス ※ 出来る限り学務情報システムで使用する E-mail アドレスをご記入ください。 □ □ □ □ ）
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