徳島文理大学 第5回 語学センターフェスティバル-英語暗誦コンテスト-

徳島文理大学 第5回 語学センターフェスティバル-英語暗誦コンテスト-
参加申込書兼同意書 【大学生部門】
姓
名
性 別
年 齢
ふりがな
氏名
男 ・ 女
歳
国 籍
ローマ字
所属
学部
学科
専攻
コース
学年
学籍番号
なし ・ あり →
年
ヶ月(国 名:
)
英語による学校教育を
受けた経験
なし ・ あり →
年
ヶ月(学校名:
)
住所
キ リ ト リ 線 海外居住歴
(〒
-
)
電話番号
(携帯・自宅どちらでも可)連絡がとれる番号を書いてください
E-mail
(携帯・PC どちらでも可)
ドメイン指定受信など受信制限機能を利用している場合、語学センターからのメールが受信できるよう設定してください
語学センターより連絡する場合がありますので、電話番号・E-mail は必ず連絡のとれるものを記入してください。
記入上の注意
☆記入は、黒または青のペンもしくはボールペンでお願いします。
☆メールアドレスを記入する際には、数字の「0(ゼロ),1(イチ)」とアルファベットの「O(オー),I(アイ),l(小文字のエ
ル)」、真ん中の「-ハイフン」と下側の「_アンダーバー」等の区別がつくようにお願いします。
☆裏面の同意書に署名・捺印を忘れないようお願いします。
裏面に続く
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応募に関する留意事項(同意書)
知的財産権に関する事項
「英語暗誦コンテスト」に関する広報・PR、教育指導等のために主催者および主催者の認める第三者が、営利を
目的とせず、コンテスト内容の公開、展示、印刷等で無償かつ無期限にて使用します。
個人情報に関する事項
1. 応募者の個人情報は、徳島文理大学の「個人情報保護方針」に基づき管理し、当コンテスト運営上の連絡
や資料等の作成、各種手続きにのみ利用いたします。
ただし、入賞者の氏名・学部・学科・学年を本学の大学案内、ホームページ、大学通信等に掲載することがあ
ります。
2. コンテスト時に撮影した写真・映像については、本学の大学案内、ホームページ、大学通信等に掲載すること
があります。また、映像についてはDVDにし、閲覧用(貸出)として利用させていただきます。
上記同意書の内容を理解し、承諾のうえ応募します。
2016 年
月
日
署名(本人)
㊞
☆今後の参考にさせていただきたいと思いますので、ご協力お願いいたします。
該当するアルファベットに○印をつけてください。
1.このコンテストに応募した動機は何ですか?(複数回答可)
A. 英語が好きだから
B. 自分の英語力を試したいから
C. 先生が勧めるから
D. 就職活動に役立ちそうだから
E. 賞品がもらえるから
F. その他(
)
2.このコンテストを何で知りましたか?(複数回答可)
A. 先生が教えてくれた〔 担任・チューター・英語教員・その他(
) 〕
B. 友人が教えてくれた
C. 授業中の案内
D. 学生ポータルサイトのお知らせ
E. ホームページを見た
F. ポスター・募集要項を見て(どこで:
)
G. その他(
)
*ご記入いただいた内容は、審査とは一切関係ありません。
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