PDF版 - 東京都総務局

小規模施設特定有線一般放送の届出
書類の記載例
～
記載の注意点
～
注１住所について法人又は団体の場合は、本店又は主たる事務所の所在地を記載すること。
注２氏名を自筆で記入したときは、押印を省略できる。法人又は団体の場合は、その商号又
は名称並びに代表者の役職名及び氏名を記載することとし、代表者が氏名を自筆で記入
したときは、押印を省略できる。
注 3 代理人が届出を行う場合、代理人欄を追加して記載すること。また、届出書に委任状を添
付の上、提出をすること。
記載例
別表第四十の二号（第 141 条関係）
届出日を記載してください
小規模施設特定有線一般放送業務開始届出書
平成○○年○○月○○日
東京都知事
殿
郵便番号〒○○○－○○○○
住
所 ○○県○○市○○町○○－○○
（ふりがな）まるまるてれびきょうどうじゅしんしせつくみあい
氏
代理人で届出を行う場合、
代理人欄を追加して記載くださ
い。（要：委任状）
名 ○○テレビ共同受信施設組合
組合長 ○○ ○○ 印
電話番号 ○○○－○○○－○○○○
代理人
郵便番号 ○○○－○○○○
住
所 ○○県○○市○○町○－○
（ふりがな）
氏
かぶしきがいしゃまるまるまるまる
名（株）○○○○○
まるまる
まるまる
代表取締役 ○○ ○○
印
電話番号 ○○－○○○○－○○○○
整理番号 ○○○○○○○
小規模施設特定有線一般放送の業務を次のとおり行うので、放送法第 133 条第１項の規
定により届け出ます。
マンション・集合住宅等の同一構内
届代表権を有する役員の氏名
共聴の場合は、通常、自己の設備と
出組合長 ○○ ○○
記載してください
者
一般放送の種類
テレビジョン放送
自己の設備又は他人
自己の設備
の設備の別
設備の規模
１００
使ヘッドエンドの設置
○○県○○市○○町○○－○
用場所
施受信空中線の設置場
○○県○○市○○町○○－○
設備を設置している場合、設
設所
置場所を記載してください
線路及び付近の道
地図に記載のとおり。
路、鉄道、軌道等の
位置
使用する周波数
用
途
再放送の同意
同意を得た放送事業者名
ＮＨＫ（何）テレ
有
日本放送協会○○局
中心周波数○○ＭＨビジョン放送局
業
ｚ
（総合）の放送の
同時再放送
中心周波数○○ＭＨ
（何）社（何）テ
有
○○テレビ㈱
ｚ
レビジョン音声多
再放送する周波数ごとに
記載して下さい。
重放送局の放送の
務
同時再放送
・・・
・・・
有
・・・
1
地図に記載のとおり。
業務区域
放
放送時間
送１日当たり
番
組
主たる放送事項
に
ラジオ放送を行っている場合のみ記
関
載してください
す
る
事
項
業務開始の予定期
平成○○年○○月
業務開始時の受信
日
○○日
契約者の見込数
有料放送の実施
☑有料放送を含まない
□にレ印を記載してください。
有料放送を行う場合は別の様式
（別表第４０の１）になります。
2
時間
９０
小規模施設特定有線一般放送業務開始届出書の添付書類の作成例[業務区域の地図]
【記載例】縮尺：○○分の１。
（記載にあたっての留意点）
※１業務区域を地図上に記載すること。業務区域が複数ある場合には、その複数の
業務区域を記載すること。
※２受信空中線（アンテナ）の設置場所を記載すること。
※３地図の縮尺を記載すること。
3
記載例
別表第四十一の二号（第 144 条関係）
小規模施設特定有線一般放送業務開始届出書記載事項変更届
平成○○年○○月○○日
東京都知事
殿
郵便番号〒○○○－○○○○
住
所 ○○県○○市○○町○○－○○
（ふりがな）まるまるてれびきょうどうじゅしんしせつくみあい
氏
代理人で届出を行う場合、
代理人欄を追加して記載くださ
い。（要：委任状）
名 ○○テレビ共同受信施設組合
組合長 ○○ ○○ 印
電話番号 ○○○－○○○－○○○○
代理人
郵便番号 ○○○－○○○○
住
所 ○○県○○市○○町○－○
（ふりがな）
氏
かぶしきがいしゃまるまるまるまる
名（株）○○○○○
まるまる
まるまる
代表取締役 ○○ ○○
印
電話番号 ○○－○○○○－○○○○
整理番号 ○○○○○○○
平成○○年○○月○○日付けの小規模施設特定有線一般放送業務開始届出書の記載事項
の一部を次のとおり変更するので、放送法第 133 条第２項の規定により届け出ます。
変更事項
変更前
変更後
変更の理由
予定期日
業務区域地図に記載の地図に記載の
業務区域拡大の
平成○○年○○月○○
とおり。
とおり。
ため
日
使用する
－
ﾃﾞｼﾞﾀﾙﾃﾚﾋﾞｼﾞ
放送番組追加の
平成○○年○○月○○
周波数
ｮﾝ放送局の再
ため
日
放送
4
記載例
別表第四十二の二号（第 145 条関係）
小規模施設特定有線一般放送業務承継届出書
平成○○年○○月○○日
東京都知事
殿
郵便番号〒○○○－○○○○
住
所 ○○県○○市○○町○○－○○
（ふりがな）まるまるてれびきょうどうじゅしんしせつくみあい
氏
代理人で届出を行う場合、
代理人欄を追加して記載くださ
い。（要：委任状）
名 ○○テレビ共同受信施設組合
組合長 ○○ ○○ 印
電話番号 ○○○－○○○－○○○○
代理人
郵便番号 ○○○－○○○○
住
所 ○○県○○市○○町○－○
（ふりがな）
氏
かぶしきがいしゃまるまるまるまる
名（株）○○○○○
まるまる
まるまる
代表取締役 ○○ ○○
印
電話番号 ○○－○○○○－○○○○
整理番号 ○○○○○○○
小規模施設特定有線一般放送事業者の地位を承継したので、放送法第 134 条第２項の規
定により届け出ます。
承継年月日
平成○○年○○月○○日
被承継者
××テレビ共同受信施設組合
小規模施設特定有線一般放送の業務の開始
平成××年××月××日
届出年月日
備考
5
記載例
別表第四十三の二号（第 146 条第１項関係）
小規模施設特定有線一般放送の業務の廃止届出書
平成○○年○○月○○日
東京都知事
殿
郵便番号〒○○○－○○○○
住
所 ○○県○○市○○町○○－○○
（ふりがな）まるまるてれびきょうどうじゅしんしせつくみあい
氏
代理人で届出を行う場合、
代理人欄を追加して記載くださ
い。（要：委任状）
名 ○○テレビ共同受信施設組合
組合長 ○○ ○○ 印
電話番号 ○○○－○○○－○○○○
代理人
郵便番号 ○○○－○○○○
住
所 ○○県○○市○○町○－○
（ふりがな）
氏
かぶしきがいしゃまるまるまるまる
名（株）○○○○○
まるまる
まるまる
代表取締役 ○○ ○○
印
電話番号 ○○－○○○○－○○○○
整理番号 ○○○○○○○
小規模施設特定有線一般放送の業務を次のとおり廃止したので、放送法第 135 条第１項
の規定
により届け出ます。
理由
小規模施設特定有線一般放送の業務の開始届平成××年××月××日
出年月日
○○県○○市△△１丁目から４丁目の各一
業務区域
部
□□町の一部
廃止年月日
平成△△年△△月△△日
6
記載例
別表第四十四の二号（第 146 条第２項関係）
小規模施設特定有線一般放送事業者たる法人の解散届出書
平成○○年○○月○○日
東京都知事
殿
郵便番号〒○○○－○○○○
住
所 ○○県○○市○○町○○－○○
（ふりがな）まるまるかぶしきがいしゃ
氏
代理人で届出を行う場合、
代理人欄を追加して記載くださ
い。（要：委任状）
名 ○○株式会社
清算人 ○○ ○○ 印
電話番号 ○○○－○○○－○○○○
代理人
郵便番号 ○○○－○○○○
住
所 ○○県○○市○○町○－○
（ふりがな）
氏
かぶしきがいしゃまるまるまるまる
名（株）○○○○○
まるまる
まるまる
代表取締役 ○○ ○○
印
電話番号 ○○－○○○○－○○○○
整理番号 ○○○○○○○
小規模施設特定有線一般放送事業者たる法人が解散したので、放送法第 135 条第２項
の規定により届け出ます。
解散した法人の名称及び代表者の氏名
○○株式会社
小規模施設特定有線一般放送の業務の開始平成××年××月××日
届出年月日
解散年月日
平成△△年△△月△△日
7

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