＜記入例＞ 新入園児用 （第１号様式） （宛先）大田区長 大田区私立幼稚園等保護者補助金申請書 整理番号 オオタ フリガナ ① イチロウ 大田 園児氏名 一郎 平成２４年５月 生年月日 満３歳 くすのき幼稚園 年 少 年 中 年 長 ２８年 ４月 平成 入 園 月 幼稚園等名 （園コード ５日生 大田 ③ 名 生 ⑥ 月 続 大・昭・平 直子 大・昭・平 12・ 8・ 1 生 由美 大・昭・平 20・ 10・ 15 生 蒲田信用金庫 ７ コード ６ 53・ ・ ・ 支店 ５ ４ ・ ・ 生 姉 ・ ・ 生 姉 ・ ・ ・ ・ ・ ３ ２子 小２ ２子 小２ ３子 小３ ３子 小３ 年 月 □ → 備考（幼稚園児、小学生は学 柄 年等を記入） 大田小学校２年 ④ 生 生 男・女 生 生 男・女 は記入不要です。) 中央支店 コード 就園 母 5・ 8 生 ・ 保護者 平成 日 美子 大・昭・平 ⑤ 年 ４月 １０日 ひとり親世帯等の場合 ② 大・昭・平 金 融 機関名 ） 開 始 月 世帯の状況（園児を除く同一生計の家族全員） 氏 ２８年 平成 申 請 日 口 普 ２ １ 通 0 1 座 2 番 3 号 4 5 園児の父母及び扶養義務者の特別区民税額については、大田区が公簿で確認することを承諾します。 補助金は上記の口座に振り込んでください。 オオタ ヨシコ フリガナ ⑦ 口座名義人 氏 大田 名 （保護者） 美子 〒144-0052 大田区蒲田 現住所 ５－１３－１４ 電話（５７４４）１６１９ 上記園児について、 １ ⑧ 入園料補助金を申請します。 ２ 保育料補助金を申請します。 ただし、次の方は入園料補助金は該当しませんので、１を×で消してください。 ⑨ ⑩ 大田区への 転入年月日 ※ 転園・再入園等で当該園児が、既に大田区から補助金を受けている場合 ※ 在園のまま大田区に転入又は、途中入園等で入園料の負担がなかった場合 平成 年 月 日 園児と別住 オオタ タロウ 所に住民登 大田 太郎 録している 保護者名 昭 52・ 横浜市港北区日吉 住 所 １－２－３ 9・22 生 今年１月１日現在の住所が ⑪ 前住所 前住所地での税額通知書等を 大田区外の場合 □添付しました 入 園 証 明 □添付しません ■後日送付 書 上記園児は、当園に入園し、下記の金額を納入済みであることを証明します。 入 園 料 月分保育料 平成 年 月 日 円 所 在 地 円 幼稚園名 園 長 名 印 6 6
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