別記様式（第６条関係） 平成２８年度 ※学校受付 ・ ※教委受付 ・ 高島市就学援助費給付申請書 平成 年 月 日 下記の児童生徒について就学援助費の給付を受けたいので関係書類を添えて申請し ます。なお、この申請に関係する市が所有する公簿を閲覧または照会することについ て承諾します。 高島市長 福井 正明 申請者(保護者) 様 〒 住 所 － 高島市 氏 名 印 電話番号 － － 児童・生徒 児童・生徒の通学先学校名 高島市立 学年・組 児童名または生徒名 年 組 年 組 年 組 年 組 学校 小・中学校の両方にお子さんが就学されている場合は、申請書をそれぞれの学校に提 出してください。なお、「委任状・口座振替依頼書」、「所得の確認できる資料」等に ついては中学校提出分に添付してください。 世 関係資料 帯 調 書 ■ 同居の家族全員について記入してください。 氏 名 住宅の形態 世帯主と の続柄 持 家 生年月日 ・ 借 年 齢 家 勤務先・学校名学年 (家賃月額 所得金額 円) ※「借家の契約書等の写しを添付」Ｈ27.1～Ｈ27.12 の家賃 ■ 前年度または今年度で、次のうち当てはまるものの番号に〇印をしてください。 1.生活保護を受けている。「所得確認資料は不要」 援 2.最近まで生活保護を受けていた。( 年 月まで) 3.市民税が非課税である。 助 4.市民税の減免を受けている。(非課税証明書を添付) を 5.個人事業税の減免を受けている。(減免通知書の写しを添付)「所得資料不要」 受 6.固定資産税の減免を受けている。(減免通知書の写しを添付) け 7.国民年金の掛金の減免を受けている。(減免通知書の写しを添付)「所得資料不要」 た 8.国民健康保険の保険料の減免または徴収の猶予を受けている。(減免通知書の写しを添付) い 9.児童扶養手当の支給を受けている。(児童扶養手当証書の写しを添付)「所得資料不要」 理 10.世帯更正貸付補助金による貸付けを受けている。 由 11.失業対策事業適格者手帳交付または職業安定所登録日雇労働者である。 12.生活が経済的に不安定である。 ■ 養育費に関する申告 現在、養育費を受け取っておられる方は、養育費の額 を記入してください。（養育費を受け取っていない方 （月額・年額） または該当しない方は「０」と記入してください。） 申請理由(具体的に記入してください。) 円
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