規則様式第１号 堺市中小企業農商工連携進出支援補助金交付申請書 年 月 日 堺 市 長 様 申請人 所在地 名称 代表者職氏名 ㊞ 平成２８年度堺市中小企業農商工連携進出支援補助金について、次のとおり補助を受けたいの で、関係書類を添えて申請します。 補 助 金 交 付 申 申 請 請 円 額 理 由 経 理 担 当 者 （所属部・課） 添 【法人の場合】 １ 役員情報届出書（規則様式第 1 号の 2） ２ 事業計画書（様式第 1 号） ３ 収支予算書（規則様式第 3 号） ４ 会社案内又はそれに類するもの ５ 登記事項証明書（3 か月以内のもの） ６ 経過年数に応じた過去 3 年間の決算書の写し ７ 納 付期限が到来している 直近の事業年度に 係る法人市民税納税証明書 ８ その他市長が必要と認める書類 【個人の場合】 １ 事業計画書（様式第 1 号） ２ 収支予算書（規則様式第 3 号） ３ 会社案内又はそれに類するもの ４ 住民票の写し（3 か月以内のもの） ５ 経過年数に応じた過去 3 年間の所得税青色申告 決算書の写し ６ 直近の年度に係る市民税納税証明書（非課税の 場合は課税証明書） ７ 個人事業の開業・廃業等届出書の写し ８ その他市長が必要と認める書類 付 書 類 （氏名） 担当課受付印 規則様式第１号の２ 役 員 情 報 届 出 書 年 月 日 堺 市 長 様 申請人 所在地 名称 代表者職氏名 ㊞ 堺市補助金交付規則第４条の規定により、補助金の交付申請を行うに当たり、次のとおり役員 情報を届け出ます。なお、記載内容に変更が生じた場合は、変更の内容及び理由を記載し、その 都度、速やかに届け出ます。 《役員情報》 （ふりがな ） （ふりがな ） （ふりがな ） （ふりがな ） 役 員 等 氏 名 生 年 月 住 日 所 役 員 等 氏 名 生 年 月 住 日 所 役 員 等 氏 名 生 年 月 住 日 所 役 員 等 氏 名 生 住 年 月 日 所 《変更の場合：理由》 様式第１号 事業計画書 １ 申請者の概要 事 業 主 体 名 代表者職氏名 担 当 者 （フリガナ） 役 職 ・ 氏 名 担 当 者 メールアドレス： 連 絡 先 TEL（直通） ： （〒 － ） 本 社 所 在 地 TEL： 堺 市 内 の 事業所所在地 業 資 － ） TEL： FAX： 種 本 金 主たる株主と その出資割合 役 （〒 FAX： 員 数 万円 業 年 月 従 業 者 数 西暦 年 月 人 株主名 出資割合（％） 人（うち大企業の役員又は職員を兼ねている者の人数 会社事業内容 HP アドレス： 補助金交付実績 （過去 5 年間） 及び 本実施テーマに 関わる内容で当 該年度の他の補 助金の申請状況 （予定含む） 創 人） ２ 農商工連携の概要 ①連携する農業者や農業団体等の概要（複数の場合は全て記載） （フリガナ） 団体名/個人名 （フリガナ） 代表者氏名 （団体の場合のみ） （〒 堺 所 市 内 在 － ） の 地 TEL： メールアドレス： 生産品目 ②堺産農産物の概要 【活用する農産物の名称とその収穫時期、主な収穫場所】 【活用する農産物の特徴】 ③事業実施体制（農業者や研究機関等との連携体制） FAX： ３ ビジネスプラン（枠の大きさは変更可） ①事業計画の概要（どのような取組を行うのか） 【新商品・サービス等の名称】 ②本事業計画に取組もうと考えた動機・背景（市場ニーズなども具体的に） ③事業計画の完了予定時期 及び 販売開始予定時期 完了予定： 年 月 / 販売開始予定： 年 月 ④商品・サービスの主な開発拠点 （〒 － ） ※施設が借用等の場合の状況 □ 予定 □ 協議中 □ 確定 ⑤事業内容（ 『だれに』 『なにを』 『どのように』提供するのかを具体的に） 【だれに：対象とする顧客層】 【なにを：新商品・サービスの内容、価格・料金、主な販売場所など】 【どのように：製造形態、販売方法、宣伝・顧客獲得の方法など】 ⑥事業の実施による地域への波及効果 ⑦ビジネスとして持続可能な根拠（市場規模、採算性、競争の有無、新規性などを具体的に） ⑧事業に活用する経営資源や強み（人材、設備、情報、ノウハウなど事業実現に向けて役立つもの） ⑨事業の実施に際し、不足している経営資源や弱みとその対処法 ⑩事業実施に必要な許認可、公的資格及び特許等（申請時の取得の有無を含む） ⑪事業開始までの手順及びスケジュール ⑫売上・利益等の計画（新事業に係る部分のみ記載してください。） １年目 （ 年 月～ ２年目 年 月期）（ 年 月～ 年 月期） (a)売 上 高 千円 千円 (b)売 上 原 価 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 (c)売上総利益 《a-b》 (d)販売管理費 営 業 利 益 《c-d》 従 業 員 数 (うちﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ 人 人) (うちﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ 人 人) 積算根拠 規則様式第３号 平成２８年度 収支予算書 名称 収 入 （単位 円） 収入の種類 １ 自己資金 ２ 借入金 ３ 堺市補助金 ※ ４ その他 決算額 内容説明（算出基礎等） 収入合計 支 出（補助対象経費の内訳） 項 目 １ 機械装置費 ２ 施設改修費 ３ 原材料・副資材費 ４ 委託外注費 ５ 広告宣伝費 ６ 印刷製本費 ７ 共同研究費 ８ 産業財産権関係費 決算額 左のうち堺市補 助金充当額 支出小計 ９ 補助対象外経費 支出合計 ※は、それぞれ一致するものとする。 ※ 内容説明（算出基礎等）
© Copyright 2024 ExpyDoc
