配置予定業務責任者届

配置予定業務責任者届
入札参加資格確認申請を行った業務に配置する予定の業務責任者について、次のとおり届け出ま
す。また、当該業務責任者の雇用確認書類を別添のとおり提出します。
平成
年
月
日
商号又は名称
配置予定業務責任者氏名
（造園工事の技術者資格）
公告番号
申請案件名称
（押印不要）
辞退
現在配置している業務等名称
（配置状況）
契約金額
（税込）
堺市公告第　号
□ 国家資格（
□ 実務経験（
卒
）
年）
堺市公告第　号
□ 国家資格（
□ 実務経験（
卒
）
年）
堺市公告第　号
□ 国家資格（
□ 実務経験（
卒
）
年）
堺市公告第　号
□ 国家資格（
□ 実務経験（
卒
）
年）
堺市公告第　号
□ 国家資格（
□ 実務経験（
卒
）
年）
堺市公告第　号
□ 国家資格（
□ 実務経験（
卒
）
年）
堺市公告第　号
□ 国家資格（
□ 実務経験（
卒
）
年）
堺市公告第　号
□ 国家資格（
□ 実務経験（
卒
）
年）
・落札候補者となった業務と同一月に公告された本市建設局が契約事務を担当する最低制限価格を設けて制限付一般競争入札を行う
業務のうち、入札参加資格確認申請を行った全ての業務（落札候補者となった業務、入札参加資格が認められなかった業務及び入札
を辞退した又は辞退する予定の業務を含む。）を記入してください。
・入札参加資格確認申請を行った業務に配置する予定の業務責任者氏名及び技術者資格を記入してください。また、当該業務責任者
を他の最低制限価格を設けて制限付一般競争入札を行った業務の業務責任者又は他の工事等に技術者として配置している場合は、
現在配置している業務等について記入してください。
・技術者資格欄には、国家資格の場合は資格名称（例：二級造園施工管理技士）を、実務経験の場合は年数等（例：大学農学部卒３年）
を記入してください。
・記載した全ての業務責任者について、雇用確認書類（入札公告において定められた書類に限る。）を提出してください。
・記入した業務について、既に入札辞退届を提出している場合は辞退欄に「済」、入札辞退届を提出する予定である場合は辞退欄に
「予」と記入してください。

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