JACOBI · WINTER · DEVENTER Re c h t s a n w ä l t e · Fa c h a n w ä l t e Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus, drucken dies anschließend aus und lassen uns das unterschriebene Formular per Fax 02232/942062 oder per Post (Anschrift unten) mit Unterlagen (bitte nur Kopien) zukommen. Persönliche Daten der Ehegatten I. Ehefrau 1. Nachname 2. Sämtliche Vornamen, Rufname in ( ) 3. Strasse (tatsächlicher Wohnsitz) 4. PLZ 5. Ort 6. Staatsangehörigkeit/ Beruf II. Ehemann 1. Nachname 2. Sämtliche Vornamen, Rufname in ( ) 3. Strasse (tatsächlicher Wohnsitz) 4. PLZ 5. Ort 6. Staatsangehörigkeit/ Beruf III. Letzte gemeinsame Wohnanschrift 1. Strasse 2. PLZ 3. Ort IV. Daten der Heirat 1. Ort der Heirat 2. Datum 3. Nummer im Heiratsregister Bitte fügen Sie eine Kopie der Heiratsurkunde bei! Angaben zur Scheidung I. Den Scheidungsantrag stelle ich als: [ ] der Ehemann [ ] die Ehefrau II. Trennungsdatum Wir leben seit dem __________________ getrennt. (mindestens knapp 1 Jahr! Auch eine Trennung innerhalb der gemeinsamen Wohnung kann ausreichen. In diesem Fall bitte bei uns nachfragen) III. Einer der Ehegatten hat die eheliche Wohnung verlassen und ist bereits ausgezogen [ ] ja und zwar der Ehemann [ ] nein [ ] ja und zwar die Ehefrau IV. Gemeinsame minderjährige Kinder sind vorhanden [ ] ja, Namen:___________________________________ [ ] ja, Namen:___________________________________ [ ] nein Geburtstag____________________________________ Geburtstag____________________________________ V. Das Kind lebt / die Kinder leben [ ] beim Ehemann [ ] bei der Ehefrau VI. Das Sorgerecht für das Kind / die Kinder soll erhalten [ ] die Ehegatten gemeinsam (Normalfall) [ ] die Ehefrau [ ] der Ehemann [ ] andere Regelung VII. Dem Scheidungsantrag stimmt der andere Ehegatte zu (haben die Partner besprochen) [ ] ja [ ] nein VIII. Es gibt einen Ehevertrag [ ] ja [ ] siehe Anlage [ ] nein IX. Es gibt eine notarielle Scheidungsfolgenvereinbarung [ ] ja [ ] siehe Anlage [ ] nein X. Es wurde eine Regelung über den Ehegattenunterhalt getroffen [ ] ja, siehe Anlage [ ] nein XI. Es wurde eine Regelung über die Ehewohnung getroffen [ ] ja, siehe Anlage [ ] nein XII. Es wurde eine Regelung über den Hausrat getroffen [ ] ja, siehe Anlage [ ] nein XIII. Es wurde folgende Regelung über den Kindesunterhalt getroffen [ ] nach der Düsseldorfer Tabelle [ ] bislang keine, regeln wir selbst [ ] anders______________________________________ [ ] nach örtlicher Rechtsprechung [ ] hier besteht Beratungsbedarf XIV. Es wurde eine Regelung über das Besuchsrecht getroffen [ ] ja, siehe Anlage [ ] hier besteht Beratungsbedarf [ ] keine, das regeln die Eheleute selbst XV. Versorgungsausgleich [ ] ausgeschlossen durch notariellen Vertrag (Anhang) [ ] hier besteht Beratungsbedarf [ ] soll durchgeführt werden XVI. Nettoverdienst Nettoverdienst der Ehefrau:_________________EUR Nettoverdienst des Ehemanns:________________EUR XVII. Gerichtsgebühren [ ] Ich werde die Gerichtsgebühren nach Aufforderung an Rechtsanwalt Hadrian Winter zur Weiterleitung überweisen [ ] Ich werde die Gerichtsgebühren in Form eines an das Amtsgericht adressierten Scheck (beigefügt) entrichten XVIII. Weitere Angaben Ihre Telefonnummer: ____________________________ Ihre e-Mail-Adresse: ____________________________ Ihre Fax-Nummer: ______________________________ Belehrung Ich wurde darüber belehrt, dass Rechtsanwalt Hadrian Winter oder der von ihm beauftragte Korrespondenzanwalt nach dem RVG abrechnen und die Gebührenhöhe sich nach dem Streitwert richtet. [ ] Bestätigt Vollmacht: Hiermit erteile ich Herrn Rechtsanwalt Hadrian Winter Rheinstraße 63 50321 Brühl Telefon: 0 22 32 / 94 20 60 Telefax: 0 22 32 / 94 20 62 folgende Vollmacht: Herrn Rechtsanwalt Hadrian Winter wird hiermit die Vollmacht zur Vertretung meiner Interessen in meiner Familienrechtsangelegenheit erteilt. Die Vollmacht umfasst die Befugnisse zur Antragstellung auf Scheidung der Ehe, zum Abschluss von Vereinbarungen über Scheidungsfolgen sowie zur Stellung von Anträgen auf Erteilung von Renten- und sonstigen Versorgungsauskünften. [ ] ja, hiermit erteile ich die Vollmacht [ ] nein, ich habe noch Fragen - [email protected] Datum & Unterschrift Mandant: ____________________________________________________________________ Wenn Sie als Verbraucher handeln und es sich um einen außerhalb von Geschäftsräumen geschlossenen Vertrag oder Fernabsatzvertrag handelt, gilt für Sie Folgendes: Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen mittels einer eindeutigen Erklärung widerrufen. Die Frist beginnt nach Erhalt dieser Belehrung auf einem dauerhaften Datenträger. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs, wenn die Erklärung auf einem dauerhaften Datenträger (z. B. Brief, Telefax, E-Mail) erfolgt. Der Widerruf ist zu richten an: Rechtsanwaltskanzlei Jacobi, Winter u. Deventer Rheinstr. 63 50321 Brühl Tel. 02232 - 942036 Fax 02232 - 942062 E-Mail: [email protected] Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs sind die beiderseits empfangenen Leistungen zurückzugewähren. Sie sind zur Zahlung von Wertersatz für die bis zum Widerruf erbrachte Dienstleistung verpflichtet, wenn Sie vor Abgabe Ihrer Vertragserklärung auf diese Rechtsfolge hingewiesen wurden und ausdrücklich zugestimmt haben, dass wir vor dem Ende der Widerrufsfrist mit der Ausführung der Gegenleistung beginnen. Besteht eine Verpflichtung zur Zahlung von Wertersatz, kann dies dazu führen, dass Sie die vertraglichen Zahlungsverpflichtungen für den Zeitraum bis zum Widerruf dennoch erfüllen müssen. Ihr Widerrufsrecht erlischt vorzeitig, wenn der Vertrag von beiden Seiten auf Ihren ausdrücklichen Wunsch vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Verpflichtungen zur Erstattung von Zahlungen müssen innerhalb von 30 Tagen erfüllt werden. Die Frist beginnt für Sie mit der Absendung Ihrer Widerrufserklärung, für uns mit deren Empfang. Ende der Widerrufsbelehrung Widerrufsformular Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück an Rechtsanwaltskanzlei Jacobi, Winter u. Deventer Rheinstr. 63 50321 Brühl Tel. 02232 - 942036 Fax 02232 - 942062 E-Mail: [email protected] Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über die Erbringung der folgenden Dienstleistung: _____________________________________________________________ Bestellt am _____________________________________________ Name _____________________________________________ Anschrift _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________________________ Unterschrift (nur bei Mitteilung auf Papier) ___________________ Datum (*) Unzutreffendes streichen. Wenn die Rechtsanwaltskanzlei Jacobi, Winter u. Deventer bei Bestehen eines Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist mit ihrer Tätigkeit beginnen soll, senden Sie uns bitte folgende Erklärung zu: Vereinbarung der Tätigkeit vor Ablauf der Widerrufsfrist zwischen der Rechtsanwaltskanzlei Jacobi, Winter u. Deventer Rheinstr. 63 50321 Brühl Tel. 02232 - 942036 Fax 02232 - 942062 E-Mail: [email protected] und Name _____________________________________________ Anschrift _____________________________________________ _____________________________________________ Ich habe die Widerrufsbelehrung erhalten. Ich stimme ausdrücklich zu, dass die Rechtsanwaltskanzlei Jacobi, Winter u. Deventer mit der Dienstleistung sofort beginnt, obwohl die Widerrufsfrist noch nicht abgelaufen ist. ___________________________________________________________________ Datum, Unterschrift
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