Ｆｕｊｉりんぴっく２０１６参加申込用紙
（事務局記載欄）
受付
Ｎｏ．
ふりがな
男・女
氏
年
月
日
生まれ
名
〒
－
住
所
ＴＥＬ
－
－
保護者氏名
学校名・学年
学校
㊞
（
（
）
５０ｍ走（小学１～６年生）
（
）
１００ｍ走（小学５・６年生）
（
）
８００ｍ走（小学４～６年生）
年生）
参加する種目
（○をつけてください）
〔複数の種目でも可能です〕
備
考
参加者は、必ず保護者氏名欄に、保護者の氏名及び印鑑が必要となります。
※記入のあった個人情報に関しては、厳重に保管するとともに、上記事業の目的以外には使用いたしませ
ん。

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