地域発信型映画「父ありき、母のにおい」上映会鑑賞希望

※ 必要事項を明記の上、事務局までお持ちいただきますようお願い致します。
（一社）つくば観光コンベンション協会事務局　行
住所：茨城県つくば市筑穂１－１０－４　３F
地域発信型映画「父ありき、母のにおい」上映会　鑑賞希望
開催日：平成27年7月10日（金）
会　場：つくばカピオ（ホール）
※ 当日は、午後の部・夜の部と同内容で2回上映会を開催します。
ご希望の時間にチャック☑を入れてください
□ 午後の部 14：00～16：00
□ 夜の部 18：30～20：30
＜観覧希望者記載につて＞
※複数でお申し込みの際は、参加人数をご記入ください。
（代表者）
氏名：
年齢：
歳
住所：
TEL：
メール：
参加人数：
人（代表者含む）
（※観覧希望者が18歳未満の場合は、下記に保護者の氏名をご記載ください。）
保護者名：
※事務局記載欄　（何も記入しないでください）
受付日
チケット発行
入力
備考

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