委
任 状
（宛先）松戸市長
住
所
（委任者）
氏
名
印
○
私は、下記の者を代理人と定め、次のことを委任します。
平成
年
月
日付けで交付請求しました生ごみ処理容器等購入費補助金
の受領に関する事。
住
（受任者）
氏
所
名