様式第１３号（第２１条関係） 屋外広告物管理者等設置（変更）届出書 年 月 日 那須塩原市長 様 申請者 住 所 〔法人にあっては、主たる事務所の所在地〕 氏 名 ㊞ 〔法人にあっては、名称及び代表者の氏名〕 電 話( 担当者( ) ) 第１項 那須塩原市屋外広告物条例第２８条 第２項 の規定により、関係書類を添えて次のとおり届け出ます。 第４項 広 告 物 の 種 類 表示又は設置の場所 数 年 新 管 理 月 住 所 氏 名 日から 年 月 日まで 者 勤 又 務 先 は 設 置 者 旧 住 所 氏 名 勤 設 置 （ 変 更 ） 年 月 日 添 地域区分 那須塩原市 表示又は設置の期間 量 付 書 類 務 年 先 月 日 栃木県屋外広告物条例第２７条第２項各号のいずれかに該当する者であるこ とを証する書面 受 付
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