様式第１３号（第２１条関係）
屋外広告物管理者等設置（変更）届出書
年
月
日
那須塩原市長 様
申請者 住
所
〔法人にあっては、主たる事務所の所在地〕
氏
名
㊞
〔法人にあっては、名称及び代表者の氏名〕
電 話(
担当者(
)
)
第１項
那須塩原市屋外広告物条例第２８条
第２項
の規定により、関係書類を添えて次のとおり届け出ます。
第４項
広 告 物 の 種 類
表示又は設置の場所
数
年
新
管
理
月
住
所
氏
名
日から
年
月
日まで
者
勤
又
務
先
は
設
置
者
旧
住
所
氏
名
勤
設 置 （ 変 更 ）
年
月
日
添
地域区分
那須塩原市
表示又は設置の期間
量
付
書
類
務
年
先
月
日
栃木県屋外広告物条例第２７条第２項各号のいずれかに該当する者であるこ
とを証する書面
受
付