任意継続被保険者証記号・番号健保記入欄 99 資格喪失時標準報酬月額千円任継取得時決定標準報酬月額千円常務理事資格取得日平成年月日資格喪失予定日平成年月日担当事務長健康保険　任意継続被保険者資格取得申請書提出期限：退職日の翌日から20日（暦日）以内健保組合必着提出日　被保険者証の記号番号平成年記号月被保険者氏　名番号日＊被保険者本人が氏名を記入した場合、本人の押印は不要です。ﾌﾘｶﾞﾅ生年月日㊞〒自宅　（　）携帯　（　）自宅　（　）携帯　（　）月日連絡先被保険者住所転居日退職後住所年昭和・平成平成　年　月　日〒連絡先＊変更のある場合のみ資格喪失年月日（退職日の翌日）平成　年　月　日被扶養者の有無 1.　有 2.　無（　人） 1.　毎月払い　2.　半年分前納　3.　1年分前納保険料納入方法銀　行支　店普通信用金庫給付金振込先信用組合名義人(ﾌﾘｶﾞﾅ) 本　店支店番号当座口座番号(右づめ) 保険料誓約書私は、任意継続被保険者資格にかかる保険料について、その納付額を指定された納付期限までに遅延なく納めることを、ここに誓約します。万一、保険料の納付が遅延し、指定された納付期限までに貴健康保険組合で確認できなかったときは、納付期限の翌日から任意継続被保険者資格を喪失させることに同意するとともに、ただちに被保険者証を返却します。被保険者氏名　㊞上記のとおり任意継続被保険者資格取得を申請します。 ◎ 申請書の健保組合への到着が20日間を経過した場合は、任意継続被保険者にはなれませんので、ご注意ください。 ◎ 扶養する家族がいる場合は、別途『被扶養者(異動)届』が必要となります。（添付書類は不要です。） ◎ 初回保険料が納付期限までに振り込まれなかったときは、任意継続被保険者の資格取得申請がなかったものとみなしますので、ご注意ください。マクニカ健康保険組合受付日付印