任意継続被保険者証 健康保険任意継続 被保険者資格取得申請書 兼 被扶養者（異動）届 資 格 喪 失 時 資格喪失日 S・H 年 在職中の保険証の記号・番号 月 記号 番号 番号 現 〒 氏 名 生 印 ○ 被保険者の氏名をご記入ください 住 昭和 平成 申 氏 欄 名 被 扶 養 者 （ 異 動 ） 届 年 担当者 資格喪失日（退職日の翌日） 平成 ○○年 ○○月 ○○日 退職時の勤務先 続 柄 を ご 記 入 被扶養者の氏名を ご記入ください 2.自己都合 性別 生 3.倒産・解雇 年 男・女 昭和 平成 ○○年 男・女 昭和 平成 ください ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ 男・女 男・女 書 日 ○○年 ○○月 ○○日 勤務先の名称をご記入ください 会社名 所在地 勤務先の所在地をご記入ください 昭和 平成 月 ○○月 4.雇止め 日 ○○日 5.契約期間満了 6.その他（ ）つけてください 世帯 被保険者と別居の方は住所を記入 年収額 （年金額含む） マイナンバー記載欄 同居 〒 － 年収額を ご記入ください 別居 別居の方は別居先住所をご記入ください 円 同居 年 月 日 月 日 昭和 平成 月 日 〒 － 〒 － 別居 円 同居 年 － 円 同居 年 〒 別居 ﾌﾘｶﾞﾅ 念 月 所 1.定年退職 続柄 ﾌﾘｶﾞﾅ 記 入 係長 いずれかに○を マル 退職理由（いずれかに○を記入） 者 事務長 － 被保険者の住所と連絡先をご記入ください 自宅 （ ） 携帯 （ ） 被保険者のマイナンバー記載欄（被保険者証の記号番号を記入した場合は不要です） 請 常務理事 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 記号 任意継続被保険者 ※ 記 号 － 番 号 標準報酬月額 標準報酬月額 記号番号またはマイナンバーのどちらかをご記入ください 健 ※マイナンバーを記入し、 事業所を介さずに当組合へ直接申請される場合は、 保 ２０００ ― 千円 千円 記 マイナンバー確認および本人確認を行うための添付書類が必要です （振込・窓口） 月分・前納 年 月～ 年 月 年 月 日 入 資格取得日 S・H 欄 納付書（月払・前納） 年 月～ 年 月 別居 円 任意継続被保険者の保険料については、毎月 10 日（10 日が土日・祝日の場合はその翌日）までに納入することが定められて （健保法第 38 条）いることから、万一、納付期日までに納入しなかった場合は、その翌日をもって資格喪失となることに異議 を唱えません。また、資格喪失後の受診に係る医療費については、一切貴組合にご迷惑をおかけしないことを約束いたします。 平成 ○○年 ○○月 ○○日 被保険者氏名 被保険者の氏名をご記入ください 受付年月日 印 ○ ＊太枠内に記入・押印してください。 ＊申請書は、退職日の翌日から必ず 20 日以内に提出してください。 ＊任意継続被保険者資格取得時の初回保険料は、当組合が指定する期日までに納入ください。納付期日までに入金されない場合は、申請がなかったものとみなします。 大阪港湾健康保険組合
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![組合加入申込書 [様式1]](http://s3.expydoc.com/store/data/008010087_1-36efae0b64888ea859fdf5f09b2fea7b-250x500.png)
