様式１ [新規・継続] 平成２８年度 支給認定(現況確認)申請書 兼 保育園等入園申込書 南魚沼市長 宛て (保護者においては太枠内をご記入ください。) ①次のとおり施設型給付・地域型保育給付に係る支給認定を申請します。 平成 28 年 4 月 1 日現在の年齢 ふりがな 入園児童 氏 名 ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ ＊ 住 〒 － 南魚沼市 所 男 女 ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ （ 歳） 平成 ＊ 年 父 父) 母) 普段の連絡先 － － － － 保育の 必要事由 平成 昭和 年 母 (必要事項を記 入し、当てはま る事項に✔を つける) 保育の 必要事由 そ の 他 の 同 居 親 族 氏名 日 （ 歳） □労働(家庭外・家庭内) □同居親族の介護・看護 □病気等 □家庭の災害 □求職中 □就学 □育児休業(継続児のみ) □その他（ ） 生年月日 平成 名 ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ 月 ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ふりがな 家庭 の状況 □ □ 生年月日 名 ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ 氏 日生 連絡先 (固定電話・携帯) ふりがな 氏 月 年 昭和 月 日 （ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ 歳） □労働(家庭外・家庭内) □同居親族の介護・看護 □病気等 □家庭の災害 □求職中 □就学 □出産 □育児休業(継続児のみ) □その他（ ） 続柄 生年月日 勤務先または学校名 平 昭 年 月 日 平 昭 年 月 日 平 昭 年 月 日 平 昭 年 月 日 平 昭 年 月 日 課税 □ひとり親家庭 □生活保護世帯 □同居親族に障がい者がいる 希望する認定 (該当に✔を入れる) 希望教育・保育時間 (該当に✔を入れる) □１号認定 □１号認定 □2・3 号(標準)認定 □2・3 号(短時間)認定 (特例利用) (幼稚園/認定こども園) (保育園/認定こども園) (保育園/認定こども園) □月曜 □火曜 □水曜 □木曜 □金曜 □土曜 時 分 から 時 □日曜 分まで ※両親それぞれの保育の必要事由により添付書類を提出して下さい。 「添付書類」 「認定期間」について、詳しく は入園案内を参照してください。 ※１号認定を希望する方は保育の必要事由を選択する必要はありません。 様式１ ②認定を受ける児童について次のとおり教育・保育施設への入園を希望します。 保育の利用希望期間 希 望 第１希望 施 第２希望 設 第３希望 平成 年 月 日から平成 施設名 月 □療育相談等で診断を受けている 日まで 現在通って いる園は✔ 希望理由 □身体障害者手帳の交付を受けている 特別な配慮 の必要性 年 調整 □ 可・否 □ 可・否 □ 可・否 □療育手帳の交付を受けている □医療機関等から加配職員の配置が勧められている □アレルギーがある（ ） □持病がある（ ） □その他（ ） ※兄弟姉妹で入園を希望する方のみ □同時期に同じ保育施設を希望(空くまで待つ) □同時期であれば別々の園でもよい □ひとりでも先に入所させたい □同じ園を希望する(空くまで待つ) ⇒ その後は □別の園でもよい ③署名欄 児童の保護者は保育所等に入園申込するにあたって、以下の事項について承諾することを同意します。 (1)保育料の決定や保育の必要性認定に係る市町村民税の情報(同一世帯者を含む)及び世帯情報を担当課が閲 覧すること及びその情報に基づき決定した利用者負担額について、保育園等に提示することに同意します。 (2)入園前及び入園期間中に受診した市の乳児検診、療育相談等の発達状況について、必要に応じて担当課が 調査することに同意します。 (3)記入したマイナンバーは、子ども・子育て支援制度の円滑な運用及び教育・保育の利用契約情報として登 録されることに同意します。 (4)家庭状況の変化により支給認定が変更になる場合は、速やかに変更の届け出を出すとともに、提出を怠っ た場合は「認定の取消し」 「保育料等の追徴」外、不利益を被る場合があることを理解し、同意します。 平成 年 月 日 住 所 保護者氏名 印 ------------------------------------以下、市記入欄---------------------------------受付年月日 平成 年 月 日 受入施設 入力 入力処理日 認定の可否 備 考 欄 平成 年 月 日 号認定(標準・短時間) 確認 処 理 者 認定期間 平成 平成 年 年 月 月 日から 日まで
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