様式第１号 平成 年 月 日 競争入札参加資格確認申請書 大分市水道事業管理者 三重野 小二郎 殿 申請者 所 在 地 商号または名称 代 表 者 氏 名 平成２８年４月１日付で公告のあった プランクトン等調査業務委託 ㊞ にかかる競争入札 に関し、参加を表明するとともに、参加資格について確認されたく、次の書類を添えて申込みま す。 なお、提出書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 １ 提出添付書類 （１） 類似業務受託実績調書（様式第２号） （２） 配置予定総括責任者履歴書（様式第３号） ２ 連絡先等 （１） 所在地 ： （２） 担当者所属 ： （３） 担当者職及び氏名 ： （４） 電話番号 ： （５） ＦＡＸ番号 ： （６） 電子メールアドレス ： 様式第２号 提出者名 類似業務受託実績調書 プランクトン調査業務受託実績 発 注 者 履 行 期 間 試 験 方 法 試験対象水の種類 概 平成 年 ☐ 湖沼水 月 日 から 平成 ☐ 河川表流水 年 月 ☐ その他（ 日 まで ） 要 水質分析業務受託実績 発 注 者 履 行 期 間 試 験 方 法 試験対象水の種類 概 平成 年 ☐ 湖沼水 月 日 から 平成 ☐ 河川表流水 年 月 ☐ その他（ 日 まで ） 要 ＤＮＡ塩基配列解析業務受託実績 発 注 者 履 行 期 間 試 験 方 法 対 象 生 物 概 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 要 【記載上の留意事項】 （１）提出者名欄には、申請者の商号または名称を記載すること。 （２）使用する文字の大きさは、１０．５ポイントとする。 （３）受託業務名称欄には、平成２３年４月以降の受託実績を記載すること。 （４）プランクトン調査業務受託実績、水質分析業務受託実績及びＤＮＡ塩基配列解析業務受託実績は、代表的な１件を記載す ること。同一の受託業務に基づくものでもよい。 （５）概要欄には、各業務の概要を１６０字以内で記載すること。 様式第３号 提出者名 配置予定総括責任者履歴書 氏名 現在の所属・役職名 実務履歴 勤務先 職名 業務内容 従事期間（年・月） 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 【記載上の留意事項】 （１）提出者名欄には、申請者の商号または名称を記載すること。 （２）使用する文字の大きさは、１０．５ポイントとする。 （３）実績履歴欄には、環境分析業務等に従事した経験を１０年以上有し、かつ過去２年以内に本業務と同様の調査に責任ある 立場で関与し、プロジェクト計画の策定、各作業工程の管理、各部門間の調整、生産性及び品質向上に資する管理を行っ た経験を有することが明確となるよう記載すること。６件の記載欄全てに記載する必要はない。 （４）業務内容欄には、従事した業務の内容を５０字以内で簡潔に記載すること。
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