試乗会誓約書兼受付書類

受注種別　貸出
完成車
試乗車等貸出し同意書141210
年　月　日
受付
試乗会参加同意書
以下の同意事項・誓約事項にご同意・ご誓約を頂き、【お客様記入欄】に
ご署名及び記入を頂いた方のみ、試乗受付をさせて頂きます。
【同意事項】
1. 貸し出し時のお預かり品について
貸し出しの際は、運転免許証もしくは顔写真入り公的身分証明書（学生証・社員証不可）のコピーを取らせて頂きます。
※試乗終了後、当該コピーは裁断処分させていただきます。
2 事故等アクシデントが起きた場合
必要であれば、まず緊急車両を呼ぶなどの処置をとってください。また、必ずイベント主催者にご一報ください。
当社はご試乗における本人及び第三者の生命、身体、財産等に対する賠償責任についての一切の補償は致しませんが、
ご本人に対し死亡・後遺障害時100万円、入院時日額1,000円、通院日額500円の障害保険を適用させていただきます。
【注意事項】
試乗には河川公園内の道路を使用しますので、一般の通行者、他の公園利用者の妨げにならないよう、
使用者は、マナーを守り、安全に留意し,バイクの使用法をよく理解したうえでご試乗ください。
【誓約事項】
1. 私は、自身の故意・過失の有無に関わらず、修理を要する破損、盗難及び事故によって生じた費用を全額負担することを誓約します。
2. 私は、試乗において、本人あるいは第三者の生命、身体、財産等に損害が発生した場合においても、主催者ならびに協賛者に対し、
一切の賠償請求、責任追及を行わず、その他一切の迷惑をかけないことを誓約します。
3. 公園を損傷、汚染するなど公園の利用に支障を及ぼすおそれのある行為をしないことを誓約します。
4. 一般の通行者、他の公園利用者の妨げにならないよう試乗することを誓約します。
【お客様記入欄】
試乗日付
ﾌﾘｶﾞﾅ
2016年
自宅
電話番号
お名前
4月 10日
携帯
緊急連絡先
ﾌﾘｶﾞﾅ
ご住所
〒
年
生年月日（西暦）
月
日
歳
満年齢
性別
男
□
女
□
■お客様アンケート
本日は試乗会にご参加いただき、誠にありがとうございます。以下のアンケートにご協力をお願いいたします。（すべて複数回答可）
1.試乗会をどのような媒体で知られましたか？
□ ①Facebook等 SNS
□ ②ホームページ
□ ③店頭
□ ④その他
（　）
2.試乗された動機をお聞かせ下さい。
□ ①店頭で興味を持ったから
□ ②スタッフから勧められて
□ ③知り合いに勧められた
□ ④その他
（　）
3.どんな用途に自転車を使いたいですか。
□ ①通勤・通学
□ ②健康増進
□ ③レース・イベント参加
□ ④ツーリング
□ ⑤その他
4.スポーツバイクの購入にあたって、
分からない事、不安な事はありますか。
（　）
お客様の個人情報は、この貸出契約以外の目的で利用することはございません。また正当な理由なく、第三者に開示することもございません。
【試乗者ID】
株式会社ワイ・インターナショナル　ワイズロード大阪本館　☎06-4705-5482

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