常務理事 事務長 担 当 健康保険 被扶養者（異動）届 提出日 平成 28 年 4 ＊任意継続被保険者は 99 被保険者証 記号番号 番号 ○○○ 被保険者 住 所 5 月 1 記号 日 ＊被保険者本人が氏名を記入した場合、本人の押印は不要です。 ﾌﾘｶﾞﾅ ケンポ タロウ 被保険者 氏 名 昭和 健保 太郎 ㊞ 印 平成 〒 ○○○－○○○○ 電話 住所をご記入下さい 生年月日 年 月 性別 日 ＊ 平 5 6 0 7 2 1 男 女 健 成 保 記 入 欄 ○○(○○○○）○○○○ 資格取得年月日 年 月 日 標準報酬月額 千円 ＊この欄は申請する被扶養者について記入してください。 異動の 種類 増加 ・ 減少 増加 ・ 減少 増加 ・ 減少 被 扶 養 者 の 氏 名 ﾌﾘｶﾞﾅ （氏） ケンポ ハナコ （名） 健保 ﾌﾘｶﾞﾅ （氏） ﾌﾘｶﾞﾅ （氏） 花子 ケンポ （名） 一郎 ケンポ ジロウ （名） 健保 昭和 平成 イチロウ 昭和 健保 二郎 平成 昭和 平成 年 年 （氏） （名） 昭和 日 月 日 2 0 0 2 0 1 年 月 日 2 8 0 4 0 4 昭和 増加 （名） 申請する被扶養者に該当する必要書類を ・ 減少 【対象者別被扶養者認定に必要な提出書類等一覧】 平成 増加 ・ 減少 月 5 6 0 5 1 5 年 ﾌﾘｶﾞﾅ （氏） にて確認の上、添付してください。 ﾌﾘｶﾞﾅ 性 別 生 年 月 日 年 平成 月 日 日 職業 または 学年 年間 予定収入 （税込額） 円 男 妻 なし 円 長男 小１ 別居 円 男 二男 なし 別居 円 円 話 マクニカ健康保険組合 異動理由 扶養をし始めた日または 扶養をしなくなった日 年 平 成 月 ＊その他は備考欄に 理由を記入 ㊞ 扶養認定日 または削除日 備 考 日 1.被保険者入社 5.就職 2 8 0 4 0 1 2.出生 6.その他 3.退職 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 平 成 4.結婚 年 平 成 月 日 1.被保険者入社 5.就職 2 8 0 4 0 1 2.出生 6.その他 3.退職 4.結婚 年 平 成 月 日 1.被保険者入社 5.就職 2 8 0 4 0 4 2.出生 6.その他 3.退職 平 ＊ 成 健 保 記 入 平 欄 成 4.結婚 年 月 日 1.被保険者入社 5.就職 2.出生 6.その他 3.退職 平 成 平 成 4.結婚 年 平 成 月 扶養をし始めた日（事由発生日）を記入してください。 日 1.被保険者入社 5.就職 2.出生 6.その他 被保険者入社 → 被保険者資格取得日 3.退職 出生 4.結婚 → 出生日 退職 → 退職日の翌日 結婚 → 婚姻日 異動を生じた日から5日以内 * 被扶養者減少の場合：対象者の被保険者証を添付してください。 事 業 所 名 称 ※事業所が記入・証明する欄 電 同居 別居 提出期限 事 業 主 氏 名 同居 続柄は長男、二女など 詳しく記入してください。 別居 女 事業所所在地 同居 0 女 平成 年 月 日 事 業 主 の 証 明 同居 0 女 男 同居 別居 男 男 世帯 0 女 女 月 続柄 平 成 受付日付印
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