｢１万人のゴールド・シアター2016｣ 応募用紙 ※郵送での応募締切：2016年5月31日 ［火］必着 ◆ご応募される方は［募集要項］をよくお読みの上、以下の太枠内容をご記入ください。 ◆ご応募の時点で募集要項に記載の事項について同意いただいたものとみなさせていただきます。 ◆ご郵送の際、応募用紙は折りたたんでも差し支えありません。 ふりがな 氏 名 生年月日 名 姓 性 別 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 ※西暦でご記入いただいても結構です。 郵便番号 男 ・ 女 2016年12月31日時点の年齢 〔 才〕 〒 − 住 所 電 話 ［自宅］ − − FAX（ある場合） − − 緊急連絡先 （ある場合） − − ［携帯］ メールアドレス （ある場合） @ お名前 続柄・ご関係〔 〕 ☎ − − 【あなたの夢を語ってください】 ※こちらもご記入ください。 ※これより下は主催者利用欄です。 受付日 受付番号 月 日
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