（第１号様式） 地域スポーツクラブ 会員登録申請書 申込日 年 月 日 【個人会員】 ふりがな 性別 氏 名 男・女 〒 - 生年月日 年 月 日 - - 電 話 住 所 e-mail クラブ情報等の配信希望 □有 □無 中野区内の事務所・事業所に勤務する方は、こちらもご記入ください 勤務先 名 称 ： 所在地 ： 中野区内の学校に在学する方は、こちらもご記入ください 学 校 名 称 ： （ 年生 ） 【団体会員】 利用種目 ふりがな 団体名 代表者 ふりがな 性別 氏 名 男・女 〒 - 電 話 生年月日 年 月 日 - - 住 所 e-mail クラブ情報等の配信希望 □有 □無 構成員 ※団体名簿（別紙）をご記入ください ご記入いただいた情報は、当クラブの活動にのみ使用し、その他の目的には使用しません。 クラブが加入する保険の適用範囲外の事故・怪我について、一切の責任を負いかねます。 ※事務局記載欄 会員番号 中部 個人No. 団体No. 南部 個人No. 団体No. 確認書類 □健康保険証 □運転免許証 □住民基本台帳カード（写真付） □在勤・在学証明書 □その他（ ）
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