福祉ボランティア用 平成 様式２－１ 年度 朝霞市総合福祉センター利用団体会員名簿 提出日 平成 年 月 日 団体名 会員の内、施設を利用するすべての会員について記入してください。 No. 氏 名 住 所 学校・勤務先 （朝霞市民でない方は、こちらもご記入ください） （ 才）男・女 1 所在地 （ 才）男・女 2 名称 所在地 （ 才）男・女 3 名称 所在地 （ 才）男・女 4 名称 所在地 （ 才）男・女 5 名称 所在地 （ 才）男・女 6 名称 所在地 （ 才）男・女 7 名称 所在地 （ 才）男・女 8 名称 所在地 （ 才）男・女 9 名称 所在地 （ 10 名称 才）男・女 名称 所在地 記入していただいた個人情報は、貸出業務以外では使用いたしません。 福祉ボランティア用 平成 様式２－１ 年度 朝霞市総合福祉センター利用団体会員名簿 会員の内、施設を利用するすべての会員について記入してください。 No. 氏 名 住 所 学校・勤務先 （朝霞市民でない方は、こちらもご記入ください） （ 才）男・女 11 所在地 （ 才）男・女 12 名称 所在地 （ 才）男・女 13 名称 所在地 （ 才）男・女 14 名称 所在地 （ 才）男・女 15 名称 所在地 （ 才）男・女 16 名称 所在地 （ 才）男・女 17 名称 所在地 （ 才）男・女 18 名称 所在地 （ 才）男・女 19 名称 所在地 （ 20 名称 才）男・女 名称 所在地 記入していただいた個人情報は、貸出業務以外では使用いたしません。
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