別紙５（様式第１号に添付）
村上市雇用創出型創業チャレンジ事業交付金
個人情報の利用等に関する同意書
村上市
宛
協定金融機関 宛
村上市雇用創出型創業チャレンジ事業交付金の利用における交付申請書及び提出書
類によりご提供いただきました申請者（法人の場合は、代表者を含みます。
）等の情報、
当該申請書及び添付書類に記載されている全ての情報は、次の目的にのみ利用いたしま
す。
１
ご本人（申請者）の融資資格の確認
２
交付金に関する判断及び交付金交付後の継続的な情報の管理
３
事業実施機関（村上市）と金融機関（協定金融機関）との間における情報交換
４
交付金の相談、申請から雇用状況報告までの必要な連絡
上記の目的を確認し、利用することに同意します。
年
月
日
住所 〒
氏名
－
印