東京海上日動火災 火災新種損害サービス課 火災新種損害サービス課行き 行き ＦＡＸ： 011 011－ －271 271－ －1328 北海電気工事 総務部 保険G 保険G行き ＦＡＸ： 011－ 011－820 820－ －1865 報告日 ：平成 いずれか一方にＦＡＸを お願いします。 年 月 日 わかる範囲で結構ですので、ご記入下さい。 北海電工に送付する事故報告書を添付して頂いても構いません。 貴社名 様 ご報告者 ご連絡先 事故日 平成 年 月 日 午前・午後 時 分頃 平成 年 月 午前 午後 時 分頃 （ ） 事故場所 工事名 事故状況をご記入下さい ”誰が・誰に対して 誰が 誰に対して、どのようなことが起こったのか どのようなことが起こったのか”を具体的にご記入ください を具体的にご記入ください。 【事故対応窓口】 東京海上日動 事故発生 北海電 経由 北海電工経由での報告も可 報告も 損害調査 原因調査 契約内容の確認 各種打ち合わせ 経過報告 過失割合・損害額の決定 必要書類の 受付・点検 保険金の お支払い ※弊社および東京海上グループ各社の保険・金融商品等の各種商品・サービスの提供・案内を行うために、本事故報告書に記載されたお客様 の個人情報（住所・氏名等）を利用させていただきます。東京海上グループ各社の範囲ならびに当社および東京海上グループ各社における 個人情報の取扱いについては、当社ホームページ(http://www.tokiomarine-nichido.co.jp/) をご覧ください。
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