医療調査依頼書事故日過失割合（見込）（被害者）：（加害者）事故態様（住所）〒加害者（車・バイク・（車・バイク・歩行・自転車）歩行・自転車） □追突医療調査する病院情報被害者 □正面衝突 □信号無視 □出会い頭衝突（病院名） □その他（）（℡）実通院日数週回合計日傷病名自覚症状 □入院中治療経過 □通院中 □リハビリ中 □治療中断あり（ □打ち切り打診あり（月頃まで）日間） □症状固定の話あり / （頃）受傷部位に印をつけてください。 XP（主治医の画像所見：） MRI（主治医の画像所見：検査項目） CT（主治医の画像所見：）その他（）神経学的検査所見（異常があった検査項目をご記載ください）検査項目：（病院の医師面談 □ 可能の可否 □ 不可病院への文書での □ 可能医療照会の可否 □ 不可添付資料）（必ず病院へご確認願います）（必ず病院へご確認願います） □ 後遺障害診断書（コピー） □ 日常生活状況報告書 □ 経過診断書・診療報酬明細書（コピー） □ 診療録（カルテ）のコピー □ 病院とのやり取り等をした時のメモ等 □ その他（）今回の医療調査で明らかにしてほしい内容等、お客様のご要望をご記載下さい。また、医師に確認してほしい内容、或いは逆に、聴取してほしくない内容等もございましたら、ご記載ください。（聴取してほしい内容につきましては、必ずしもご要望に沿えない場合もありますので、ご了承願います。）以上の通り依頼します。平成年月日会社名（氏名）；ご住所：（担当者 fax: ）連絡先： E-mail: