雄武町職員採用試験申込書受験区分 <写真貼付欄> ふりがな ①写真は３カ月以内に撮影したものが必要です。 ②大きさは、縦４㎝、横３㎝です。氏　名年月賞　罰１次試験合格者　・　社会人　※どちらかに〇を付けて下さい。昭和・平成　年　月　日生　（満　歳）　※ 男・女（電話）ふりがな現住所連絡先（実家）〒（携帯電話）〒（電話）１　何か身体上の障害はありますか。　有（　）　・　無学部・学科名中学校学歴在学期間修学年限自：平成　年　月至：平成　年　月自：平成　年　月至：平成　年　月自：平成　年　月至：平成　年　月自：平成　年　月至：平成　年　月勤務先（携わっていた業務内容）在　職　期　間自：平成　年　月（　）至：平成　年　月職自：平成　年　月（　）至：平成　年　月自：平成　年　月（　）至：平成　年　月自：平成　年　月歴（　）至：平成　年　月自：平成　年　月（　）至：平成　年　月名　称資格・免許２　過去に大きな病気をしたことがありますか。　有（　）　・　無健康状態ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ学校名取得年月日雇用形態３　年 ※　「有」の場合には、（　）内に具体的に記入してください。卒　業あなたが認める長所氏　名年卒・卒見・中退年卒・卒見・中退あなたが認める短所年齢続柄職　業氏　名年齢続柄職　業家族退　職　理　由 □正社員 □その他（　） □正社員 □その他（　） □正社員 □その他（　） □正社員 □その他（　） □正社員 □その他（　）名　称３　現在治療中の病気はありますか。　有（　）　・　無修学区分年卒・卒見・中退所在地（市町村まで）趣味・スポーツ・特技等得意の学科志望の動機申込書の記載事項は事実に相違ありません。平成　年　月　日申込者氏名　（本人自署）取得年月日平成　年　月　日平成　年　月　日記載上の注意　①鉛筆以外の黒の筆記具（インク又はボールペン）で書いてください。平成　年　月　日平成　年　月　日 ②数字は算用数字で、文字は楷書でていねいに書いてください。平成　年　月　日平成　年　月　日 ③記載事項に不正があるときは、採用資格を失うことがあります。平成　年　月　日平成　年　月　日 ※この資料は、雄武町職員採用試験以外には使用しません。